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____________________________________________________________________________ C.

____________________________________________________________________________ C.CLIN-Ouest. CHRU Pontchaillou. 2, rue Henri Le Guilloux. 35033 RENNES Cedex 9 Tel 02 99 28 43 62. Fax 02 99 28 43 65. e-mail : bernard.branger@chu-rennes.fr Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (Interrégion Ouest) Basse-Normandie Bretagne Centre Pays-de-la-Loire AUDITS en HYGIENE HOSPITALIERE Validation en Conseil Scientifique du 14 janvier 1999 _______________________________________ C.CLIN-Ouest. Audits en hygiène hospitalière ________________________________ 2 __________________________________ Table des matières Membres du groupe de travail.......................................................................................3 Objectifs du groupe de travail .......................................................................................4 Domaines d’application..................................................................................................4 Définitions, conception générale des audits ...............................................................5 La méthode ......................................................................................................................7 1. CHOIX DU THÈME ET INITIALISATION DE L’ÉTUDE .......................................................8 A. Choix du thème..............................................................................................................8 B. Approfondissement du thème et clarification des objectifs............................................8 C. Initialisation de l’étude....................................................................................................8 2. CHOIX DES CRITÈRES. CONSTITUTION D’UN RÉFÉRENTIEL ........................................9 A. Le référentiel de pratiques .............................................................................................9 B. Choix des critères ..........................................................................................................9 C. Rassemblement de critères : la grille d’audit...............................................................11 D. Nombre d’observations................................................................................................11 3. CHOIX DE LA MÉTHODE DE MESURE, SOURCES DE DONNÉES...................................11 A. Quatre méthodes .........................................................................................................11 B. Type d’étude ................................................................................................................12 4. RECUEIL DES DONNÉES..........................................................................................13 A. Information des personnels..........................................................................................13 B. Audit proprement dit.....................................................................................................13 5. ANALYSE DES RÉSULTATS ......................................................................................13 A. Dépouillement de l’étude, résultats..............................................................................13 B. Interprétation de résultats ............................................................................................14 6. RAPPORT D’AUDIT ..................................................................................................14 A. Diffusion des résultats..................................................................................................14 B. Nouvelles recommandations........................................................................................14 Exemple de grilles d'audits ……………………………………………………………….15 1. AUDITS DU LAVAGE DES MAINS (5 GRILLES) ….……………………………………….16 2. AUTRES TYPES D'AUDITS (5 GRILLES) ……………………………………..……….….23 Annexe : Documents reçus..........................................................................................33 1. LAVAGE DES MAINS ................................................................................................33 2. ENDOSCOPES ........................................................................................................34 3. AUTRES PROCÉDURES ...........................................................................................34 Références .....................................................................................................................35 _______________________________________ C.CLIN-Ouest. Audits en hygiène hospitalière ________________________________ 3 __________________________________ M embres du groupe de travail (ordre alphabétique) 1. Mme C. Alleman, CHRU, Tours 2. Dr B. Angelini, CHG, Challans 3. Mme S. Baugé, Clinique CMC, Morlaix 4. Mme A. Beaugas, CHG, Vire 5. Mme Boulat, Caen 6. Mme Brishoual, CHG, Chateaubriand 7. Mme Dr Chartier, Clinique La Sagesse, Rennes 8. Mme Cerf, CHG, Chateauroux 9. M. L. Corbel, Clinique Jeanne d’Arc, St Brieuc 10. M. P. Duros, CHG, St Nazaire 11. M. E. Emard, Polyclinique Atlantique, St Herblain 12. Mme M. Fontaine, CHG, Dinan 13. M. Forest, CHA Clermont-Tonnerre, Brest 14. M. T. Gaches, CHRU, Tours 15. M. G. Georges, CHG, Cholet 16. Dr Gibassier, Clinique La Sagesse, Rennes 17. Mme C. Le Bouquin, CHG Bretagne Sud, Lorient 18. M. J-M Le Bris, Clinique Mutualiste, Lorient 19. Mme D. Le Duc, CHG, Morlaix 20. M. P. Le Goff, Clinique Val Josselin, Yffiniac 21. Pr B. Lejeune, CHU, Brest 22. Mme A. Maillard, CHG, Laval 23. Mme C. Mear, CHG, St Brieuc 24. Mme Y. Minondo, Clinique Mutualiste, Lorient 25. Mme C. Mourens, RHC, Tours 26. M. G. Rolland-Jacob, CHG, Quimper 27. M. Dr Rouchet, CHG, Château-Gontier 28. M. Serrand, CHG, Pontorson 29. Mme Soulier, CR Gériatrie, Chantepie 30. Mme C. Tanguy, CH Cornouaille, Quimper 31. M. J-F Vieau, CHG, St Malo Rédaction : B. Branger, C.CLIN-Ouest _______________________________________ C.CLIN-Ouest. Audits en hygiène hospitalière ________________________________ 4 __________________________________ O bjectifs du groupe de travail 1. Proposer une technique d’audit pour les actes d’hygiène, aux équipes opérationnelles d’hygiène des établissements de l’inter-région Ouest. 2. Intégrer ces techniques d’audits dans des démarches-qualité. Domaines d’application 1. Evaluation des actes techniques, procédures, ou comportements ayant trait à l’hygiène. 2. Conditions préalables : avoir établi des protocoles, fiches techniques, ou recommandations validés par le CLIN et les avoir présentés aux soignants. _______________________________________ C.CLIN-Ouest. Audits en hygiène hospitalière ________________________________ 5 __________________________________ Définitions, conception générale des audits Réaliser un audit, c’est voir dans quelle mesure les procédures écrites sont suivies. La réalisation d’un audit fait partie d’une démarche qualité qui permet de vérifier la conformité d’un processus à une référence. On parle alors d’audits de processus, ou d’audits de pratiques de soins de manière plus « clinique ». Les audits doivent permettre : - de mesurer les progrès accomplis dans une démarche qualité, - d’évaluer l’impact des actions engagées par l’hôpital ou les unités de soins, - de déceler des zones de dysfonctionnement, ou bien des tendances à l’amélioration, - de tirer les conséquences des dysfonctionnements ou des points forts : actions correctives à mettre en place afin d’améliorer la qualité. - Définition de l’audit : L’audit d’entreprise a été défini par les normes ISO 8402 : « L’audit est un examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et sont aptes à atteindre les objectifs ». L’ANDEM, en 1994, a défini l’audit clinique ou médical ou encore appelé audit des pratiques de soins : « L’audit est une méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats des soins, avec l’objectif de les améliorer. » - L’audit en hygiène hospitalière concerne les protocoles établis pour la prévention de la transmission croisée des micro-organismes, pour l’hygiène des matériels et des surfaces, et pour toute procédure concernant la prévention des infections nosocomiales. - Objectifs d’un audit On peut distinguer les objectifs immédiats et les objectifs ultimes. L’audit ne consiste pas seulement à comparer les actions observées avec les exigences, mais aussi à satisfaire un objectif final. Ce peut être naturellement de diminuer les infections nosocomiales, mais aussi, par exemple, d’améliorer l’hygiène des mains. Dans ce cas, en fonction du résultat de l’audit, une recommandation d’utilisation de solutions hydro- alcooliques peut être un axe de nouvelles recommandations. Dans un autre cas, un audit des postes de lavage de mains peut avoir comme objectif final d’améliorer les équipements de ces postes. _______________________________________ C.CLIN-Ouest. Audits en hygiène hospitalière ________________________________ 6 __________________________________ - Les « auditeurs » Les personnes qui réaliseront l’audit (« les auditeurs ») doivent décrire des faits objectifs et ne pas interpréter des sentiments ou des souhaits. Par ailleurs, elles doivent être : - compétentes : ce sont des soignants connaissant le sujet, ou des hygiénistes formés à la technique d’audit, - indépendantes : elles n’appartiennent généralement pas à l’unité auditée, - reconnues : elles sont identifiées dans l’institution, et leur rôle est connu, - intègres : elles transcrivent la vérité de ce qu’elles voient et respectent les règles du secret professionnel, - dans une position hiérarchique donnée par rapport à « l’audité » selon les objectifs et selon les procédures. Ainsi, dans certains établissements, il a été décidé que les infirmières « auditaient » des infirmières, des aides-soignantes auditaient des aides-soignantes etc.. La méthode générale était d’éviter que les soignants n’observent des gestes qu’ils n’avaient eux-mêmes pas faits, ou que des infirmières auditent des médecins par exemple. Dans d’autres établissements, dans le cadre de formations à tous les personnels, aucune restriction n’a été posée, et tout le monde pouvait auditer tout le monde. C’est une affaire de cas particuliers, ou de présentation générale. En toute hypothèse, ce point est à aborder dès le début de la méthode et à présenter dès la préparation. - Informations à prévoir Avant de commencer les démarches, une information et un accord sont nécessaires auprès de la direction, de l’infirmière générale ou du directeur des soins infirmiers, ainsi que du CLIN et éventuellement du CHSCT. En effet, surtout lors du premier audit, les personnels peuvent avoir l’impression d’être « jugés » ou « notés » et pourraient refuser cette initiative. _______________________________________ C.CLIN-Ouest. Audits en hygiène hospitalière ________________________________ 7 __________________________________ La méthode Ce chapitre et les suivants sont largement inspirés des travaux de l’ANDEM [1,3,5] qui constituent des documents de référence. Etape Contenu Documents, formations 1. Choix du thème • Critère de choix - Cahier des charges - Calendrier 2. Objectifs • Objectifs principaux • Objectifs secondaires 3. Choix des critères • Analyse de l’existant • Choix du référentiel • Choix des critères - Protocoles pré-établis - Liste des critères 4. Choix du type d’étude et de la méthode de mesure • Etude rétrospective ou prospective • Source de données • Modalités de recueil - Description de la méthode - Grille d’audit 5. Recueil de données • Réalisation dans les services - Document de synthèse 6. Analyse de résultats • Identification des écarts • Interprétation - Document des résultats 7. Rapport d’audit • Rédaction • Elaboration de recommandations • Définition d’un plan d’action • Réévaluation - Recommandations - Plan de suivi - Publications Après la remise du rapport d’audit, une analyse des dysfonctionnements est nécessaire, et des mesures correctives sont mises en place. _______________________________________ C.CLIN-Ouest. Audits en hygiène hospitalière ________________________________ 8 __________________________________ 1. Choix du thème et initialisation de l’étude A. Choix du thème Le thème est défini à partir de situations présentant des problèmes ou des difficultés, ou bien parce qu’il a été décidé d’évaluer les procédures écrites à partir de la date de leur réalisation. Tout naturellement, par exemple, le lavage des mains est le premier thème prévu, parce que cette tâche est prioritaire en matière d’hygiène, et c’est souvent le premier document écrit dans les manuels d’hygiène. Une méthode de détermination de priorités peut utiliser le plan suivant : bénéfice recherché accessible, déficience quantifiable et démontrable, amélioration suffisante uploads/Management/ audits-en-hygiene-hospitaliere.pdf