THÉMATIQUE Facteurs humains et organisationnels de la sécurité Couleurs bleu fo

THÉMATIQUE Facteurs humains et organisationnels de la sécurité Couleurs bleu foncé : C100 M70 J10 N10 bleu clair : C100 M45 J10 N10 Polices Frutiger Black et Frutiger Light n° 2014-04 FHOS : l’analyse approfondie d’évènement Groupe de travail «Amélioration du processus d’analyse d’incidents» Rédaction coordonnée par Myriam Promé-Visinoni II III L ’Institut pour une culture de sécurité industrielle (Icsi) est une associa- tion loi 1901 dont la vocation est de faire progresser la culture de sécu- rité en France. Il est né en 2003 à l’initiative de huit partenaires fondateurs (Airbus, ArcelorMittal, CNRS, Communauté d’agglomération du Grand Toulouse, EDF, Institut National Polytechnique de Toulouse, Région Midi- Pyrénées et Total) qui ont été rapidement rejoints par d’autres industriels de branches diverses, des Instituts spécialisés, des Écoles et Universités, des acteurs de la société civile (associations de maires, organisations syndicales, organisations non gouvernementales). C’est donc l’ensemble des parties prenantes de la sécurité industrielle que l’Icsi fédère, ce qui en fait son originalité. Cet Institut poursuit trois objectifs principaux : • Rechercher, pour une meilleure compréhension mutuelle et en vue de l’élaboration d’un compromis durable entre les entreprises à risques et la société civile, les conditions et la pratique d’un débat ouvert prenant en compte les différentes dimensions du risque, • Contribuer à l’amélioration de la sécurité dans les entreprises indus- trielles de toute taille, de tous secteurs d’activité, par la prise en compte du risque industriel sous tous ses aspects, •  Favoriser l’acculturation de l’ensemble des acteurs de la société aux problèmes des risques et de la sécurité. 6 allée Émile Monso – BP 34038 31029 Toulouse cedex 4 France Téléphone : +33 (0) 534 32 32 00 Fax : +33 (0) 534 323 201 Courriel : contact@icsi-eu.org Editeur : Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle Association de loi 1901 http://www.icsi-eu.org/ Couleurs bleu foncé : C100 M70 J10 N10 bleu clair : C100 M45 J10 N10 Polices Frutiger Black et Frutiger Light Taille minimum 30mm de long  IV V Titre Facteurs Humains et Organisationnels de la sécurité : l’analyse approfondie d’événement Mots-clés Analyse, causes profondes, méthode, accident, incident Auteurs  Groupe de travail « Amélioration du processus d’analyse d’incidents par arbre des causes, pour une meilleure prise en compte du facteur humain et organisationnel » Coordination Myriam PROMÉ-VISINONI Date de publication Avril 2014 La question centrale de ce cahier est celle des conditions de l’identification des causes profondes d’une séquence ayant conduit à une situation incidentelle ou accidentelle. Cette approche s’inscrit dans une problématique générale du retour d’expérience pour la prévention des accidents. Refusant de concevoir un événement comme le résultat d’un concours de circonstances malheureux et considérant qu’une erreur humaine ne peut pas être la seule cause profonde d’un événement, ce cahier aide à analyser l’origine d’un événement afin d’éviter sa récurrence. Il doit donc être compris comme un partage de l’expérience des auteurs et doit aider chacun à situer ses propres pratiques et à les faire évoluer des analyses d’événement au regard de l’approche proposée. Résumé Pour connaître les autres dispositifs (Formations, Accompagnement, Mastères Spécialisés, Publications) que l’ICSI a mis en place, avec ses partenaires, pour favoriser concrètement le déploiement des facteurs humains et organisationnels dans les pratiques de sécurité, vous pouvez aussi consulter le site de l’ICSI : www.icsi-eu.org À propos des auteurs Ce document est issu des réflexions du Groupe d’Échanges « FHOS », animé par l’Icsi et consacré à la prise en compte des facteurs humains et organisationnels dans les pratiques de sécurité. Dans le cadre de ce GEC, un groupe de travail a été mis en place sur le thème « Amélioration du processus d’analyse d’incidents par arbre des causes, pour une meilleure prise en compte du facteur humain et organisa- tionnel ». Ont participé à la publication de ce cahier des experts de l’Icsi et les industriels suivants : TOTAL, SNCF, EDF, SOLVAY-RHODIA, AIR LIQUIDE (voir liste en fin de cahier). Le contenu du document a été enrichi des témoignages sur les pratiques et savoir-faire d’autres adhérents de l’Icsi, en particulier le CCECQA (Comité de Coordination de l’Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine), AREVA et GDF-SUEZ. Il s’appuie éga- lement sur les travaux scientifiques publiés sur les thèmes de l’analyse des accidents et du retour d’expérience. Myriam PROMÉ-VISINONI, spécialiste des questions de sécurité du pôle accompagnement et expertise de l’Icsi, a coordonné les travaux d’élaboration de ce cahier. Denis Besnard (Mines-ParisTech-Icsi) a également contribué à sa publication. Pour citer ce document Groupe d’échange ICSI « Analyse d’Événement » (2013). Numéro 2014-04 des Cahiers de la Sécurité Industrielle, Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle, Toulouse, France (ISSN 2100-3874). Disponible gratuitement à l’URL http://www.icsi-eu.org/docsi/fr. VI Title Human and Organisational Factors of safety : Root causes analysis Keywords Accident, analysis, root causes, method Authors  Groupe de travail « Amélioration du processus d’analyse d’incidents par arbre des causes, pour une meilleure prise en compte du facteur humain et organisationnel » Coordination Myriam PROMÉ-VISINONI Publication date April 2014 The main subject of this « cahier » is the identification of the root causes of an accidental situation. This problematic joins in the experience feedback for the accident prevention. Refusing to consider an event as the result of a combination of unfortunate circumstances and considering that a human error cannot be the only root cause of an event, this « cahier » helps to analyze the origin of an event to avoid its recurrence. He presents the experience of the authors and has to help the readers to compare it to its own practices. Abstract About the authors The authors are part of the Groupe d’Échanges « FHOS », from the Icsi. Icsi FHOS experts and the following industrial representatives participated in this publication : TOTAL, SNCF, EDF, SOLVAY-RHODIA, AIR LIQUIDE. The contents of the document was enriched by the testimonies on the practices and the know-how of the other members of the Icsi, in particular the CCECQA (Comité de Coordination de l’Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine), AREVA et GDF-SUEZ. It also refers to the scientific works published on accidents analysis and feed-back experience. Myriam PROMÉ-VISINONI, human factors expert from Icsi, coordinated this publication. Denis Besnard (Mines-ParisTech-Icsi) also contribute to this « cahier ». To quote this document Groupe d’échange ICSI « Analyse d’Événement » (2013). Number 2014-04 des Cahiers de la Sécurité Industrielle, Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle, Toulouse, France (ISSN 2100-3874). Freely available at http://www.icsi-eu.org/docsi/fr/. VII Dans la même collection Les Cahiers de la sécurité industrielle sont disponibles et librement téléchargeables sur le site internet de l’Icsi : www.icsi-eu.org •  2014-03, Fattori umani e organizzativi della sicurezza industriale, stato dell’arte (Italien) François Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissières, janvier 2014 •  2014-02, Compétences en sécurité Groupe d’échange « Compétences en sécurité » de l’Icsi, avril 2014 •  2014-01, Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX : recueil d’aide à la réflexion Groupe de travail REX de la Foncsi, coordonné par Éric Marsden, mars 2014 •  2013-12, Case studies in uncertainty propagation and importance measure assessment Enrico Zio, Nicola Pedroni, décembre 2013 •  2013-11, A field study of group decision-making in health care Juliane Marold, Ruth Lassalle, Markus Schöbel, Dietrich Manzey, novembre 2013 •  2013-10, Introduction à la résilience territoriale : enjeux pour la concertation Antoine Le Blanc, Irénée Zwarterook, décembre 2013 •  2013-09, La concertation sur les risques industriels : 10 pistes d’amélioration Antoine Le Blanc, Nicolas Grembo, Christophe Gibout, Irénée Zwarterook, décembre 2013 •  2013-08, Les PPRT dans le Dunkerquois : des artifices d’une concertation obligée à la construc- tion de compromis Nicolas Grembo, Antoine Le Blanc, Irénée Zwarterook, décembre 2013 •  2013-07, Fatores humanos e organizacionais da segurança industrial, um estado de arte (Portugais) François Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissières, septembre 2013 •  2013-06, Leadership in safety, industrial practice Working group « Leadership in safety », juillet 2013 •  2013-05, La prise en compte des facteurs humains et organisationnels dans le projet de concep- tion d’un système à risques François Daniellou, juillet 2013 •  2013-04, Factores humanos y organizativos de la seguridad, un estado del arte (Espagnol) François Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissières, juillet 2013 •  2013-03, Literature review of methods for representing uncertainty Enrico Zio, Nicola Pedroni, avril 2013 •  2013-02, Mise/remise à disposition d’équipements, pratiques industrielles de consignations électriques, mécaniques, de fluides et voies de circulation Groupe d’échange « Consignation / déconsignation » de l’Icsi, avril 2013 •  2013-01, Gestion des connaissances et fiabilité organisationnelle, état de l’art et illustration dans l’aéronautique Colin Lalouette, mars 2013 •  2012-10, Risk analysis : an overview of risk-informed decision making processes Enrico Zio, Nicola Pedroni, novembre 2012 •  2012-09, La concertation : 10 questions Marie-Gabrielle Suraud, octobre 2012 •  2012-08, L’épreuve de la décision. Le PPRT ou l’art de concilier les enjeux de sécurité et de développement Emmanuel Martinais, juin 2012 •  2012-07, Uncertainty Uncertainty characterization in risk analysis for decision-making practice Enrico uploads/Management/ csi1404-fhos-analyse-evenement.pdf

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• Publié le Sep 03, 2022
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