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1 LE GUIDE DE GESTION DU RETOUR D’EXPERIENCE « REX » MARS 2011 Guide de Gestion

1 LE GUIDE DE GESTION DU RETOUR D’EXPERIENCE « REX » MARS 2011 Guide de Gestion Retour d’expérience 2 Sommaire INTRODUCTION 4 PARTIE 1 - DEFINITION DU PERIMETRE REX 5 1 . DEFINITION DU REX 5 2 . TYPE DE REX 5 2.1- Externe (institutionnel) : 5 2.2- Interne au SDIS : 6 3 . OBJECTIF PRINCIPAL DE LA PRATIQUE DU REX AU SEIN DU SDIS 6 4 . CONTEXTE D’ACTIVATION DE LA CONDUITE DU REX 6 4.1- L’opportunité de la conduite d’un retour d’expérience 6 4.2- Dans quels délais conduire le retour d’expérience ? 7 PARTIE 2 - – ORGANISATION DU REX AU SEIN DU SDIS 8 1 . UNE ORGANISATION HUMAINE 8 1.1- Un pilotage départemental 8 1.2- Un réseau de référents territoriaux 8 1.3- Le COS 9 1.4- Une organisation de la communication du REX 9 1.5- Le CODIS 9 1.6- Le comité de pilotage REX 10 2 . LA METHODOLOGIE DE LA CONDUITE DU REX 10 2.1- La collecte des renseignements 10 2.2- La définition des niveaux de retour d’expérience 11 2.3- La conduite du REX 11 2.3.1- Pour le niveau 1 « le REX habituel» 12 2.3.2- Pour le niveau 2 «le REX lié aux évènements particuliers» 12 2.3.3- Pour le niveau 3 «le REX lié aux évènements exceptionnels» 13 2.4- Exploitation des renseignements et mise en forme du REX : 14 2.5- Diffusion et mémorisation des REX 14 Guide de Gestion Retour d’expérience 3 PARTIE 3 – CONTENU DU RAPPORT ANNUEL DE SYNTHESE REX 15 1 . UNE SYNTHESE DES EVENEMENTS PONCTUELS 15 2 . UNE SYNTHESE THEMATIQUE PAR TYPE D’EVENEMENT 15 3 . REFLEXION GLOBALE ET AXES D’AMELIORATION 15 4 . BILAN ANNUEL DE L’ACTIVITE REX 15 CONCLUSION 16 ANNEXE 1 - CONTENU DU RAPPORT REX 17 ANNEXE 2 - CONTENU DU RAPPORT REX PGR 20 ANNEXE 3 - CONTENU DU RAPPORT REX NOYADE 22 ANNEXE 4 - CONTENU DU RAPPORT REX INTOX CO 23 ANNEXE 5 - CONTENU DU RAPPORT REX ACTES INCIVILITES 24 Guide de Gestion Retour d’expérience 4 Introduction Le retour d’expérience plus communément appelé REX trouve son origine dans le monde de l’industrie. Bon nombre d’entreprises l’utilisent déjà depuis plusieurs années pour améliorer leur savoir faire et l’efficacité de leur fonctionnement notamment dans le cadre de la prévention des risques. Cette démarche qui s’intègre dans un processus de qualité fait partie aujourd’hui, de la culture des organisations dite apprenantes c'est-à-dire qui apprennent de leur expériences et tirent les bénéfices des compétences qu’elles acquièrent. Le REX s’inscrit dans une démarche de capitalisation et de gestion des connaissances et recouvre de ce fait plusieurs notions : la collecte et la mémorisation des informations, le traitement et l’analyse des données, l’exploitation et la transmission des résultats. Même si quelques SDIS ont amorcé sa mise en place, le REX reste d’une façon générale une matière à développer. Actuellement, au sein du SDIS d’Ille et Vilaine, le retour d’expérience se fait le plus souvent de façon informelle pour ce qui relève de l’opérationnel. Il ne bénéficie qu’aux personnes directement concernées par l’évènement. Quelques retours d’expérience ont été rédigés ponctuellement sur demande du DDSIS ou sur simple initiative. Cependant, leur formalisation n’a pas été définie. Le partage des enseignements, leur exploitation, la mémorisation des expériences restent à développer. Ce guide de gestion fixe donc : - les principes d’organisation visant à développer cette pratique - la méthodologie visant la conduite du retour d'expérience. Guide de Gestion Retour d’expérience 5 PARTIE 1 - DEFINITION DU PERIMETRE REX 1 . DEFINITION DU REX Impulsé par l’Etat, le retour d’expérience est un processus structuré, inscrit dans un cadre réglementaire. Une démarche concertée de retour d’expérience est pratiquée à l’occasion, soit d’un accident ou d’une crise, soit d’un écart constaté par rapport à la norme ou au fonctionnement normal de l’organisation. Il constitue avant tout un outil d’apprentissage pour les organisations. «La démarche de retour d’expérience consiste à utiliser le développement d'un événement réel comme une opportunité pour collecter l'expérience individuelle de plusieurs acteurs et la réunir sous la forme d'une expérience collective». La démarche de retour d’expérience permet ainsi : • d’identifier en détail, l’évolution de l’événement dans ses diverses composantes (Techniques, humaines, organisationnelles, environnementales) ; • de déterminer l’ensemble des actions entreprises, négatives et positives ; • de construire des scénarii d’actions alternatives permettant de mieux gérer ces situations si elles se reproduisent, en accédant à la connaissance tacite des acteurs. La pratique du retour d’expérience constitue avant tout une démarche professionnelle méthodique qui permet au SDIS et à ses partenaires d’apprendre, de renforcer les liens entre les acteurs et d’identifier des pistes de progrès. Ceci afin d’optimiser sur les plans humains, organisationnels et techniques le fonctionnement des organisations concourant aux missions de sécurité civile. 2 . TYPE DE REX En fonction de l’objectif, et du cadre ou il s’exerce, on distingue deux types de REX (interne et externe). 2.1- Externe (institutionnel) : Il s’agit des retours d’expérience impulsés par l’administration préfectorale, zonale ou nationale dans le cadre de la gestion des gros évènements (dispositifs de sécurité, ORSEC, déclenchement PPI,…) ou des exercices interservices. - Au niveau national, le Bureau de l’Analyse et de la Préparation des Crises (BAPC) a en charge l’organisation de la conduite de retours d’expérience nationaux qui relèvent du ministre de l’Intérieur, de l’Outre-Mer, des Collectivités Locales et de l’Immigration. - Aux niveaux préfectoral et zonal les préfets concernés désignent un référent REX du corps préfectoral. Ces retours d’expérience qui touchent plusieurs services sont pilotés au niveau préfectoral par le chef du SIRACEDPC ou un de ses adjoints. Ces REX visent à améliorer la coordination inter-service pour la gestion globale des événements (sécurité civile). Ils se font dans un cadre réglementé et de façon Guide de Gestion Retour d’expérience 6 ponctuelle en fonction des évènements, du contexte et de la sollicitation interservices. Le pilote du REX du SDIS d’Ille et Vilaine ou son représentant participe à ces REX et peut parfois les provoquer. 2.2- Interne au SDIS : Le REX interne au SDIS s’effectue à l’issue des exercices organisés par le SDIS, des interventions sapeurs-pompiers, ainsi que de tous les événements particuliers impliquant directement le SDIS. Sa mise en œuvre départementale est pilotée par un officier du SDIS désigné par le DDSIS. Le retour d'expérience pratiqué au sein du SDIS d’Ille et Vilaine vise à optimiser son fonctionnement sur les plans humains, organisationnels et techniques. 3 . OBJECTIF PRINCIPAL DE LA PRATIQUE DU REX AU SEIN DU SDIS Il s’agit d’améliorer continuellement la qualité de la gestion opérationnelle, des prises de décision mais également la capacité de réponse du SDIS pour faire face aux évènements. Cette démarche de portée départementale permet : • de tirer des enseignements avant tout profitables aux acteurs locaux, • de garder la mémoire des événements, • d’identifier des pistes de progrès, • de renforcer les liens entre les acteurs, • de garantir une cohérence départementales des pratiques opérationnelles, • de contribuer à l’élaboration de la doctrine départementale. 4 . CONTEXTE D’ACTIVATION DE LA CONDUITE DU REX 4.1- L’opportunité de la conduite d’un retour d’expérience D’une manière générale, le REX se fait implicitement après chaque intervention. Au retour de chaque intervention le COS rédige systématiquement un compte-rendu de sortie de secours (CRSS). Au regard du nombre d’interventions, il s’agit d’identifier celles qui sont les plus riches d’enseignement pour la gestion opérationnelle et le commandement. Il est donc nécessaire d’arbitrer l’opportunité de la conduite du retour d’expérience plus conséquent à l’aide d’outil. L’arbitrage de la conduite ou non du retour d’expérience formalisé suite à un exercice ou à la survenance d’un événement s’appuie sur trois critères : • le niveau de gravité déterminé en fonction du l’importance du niveau de commandement • le degré de perturbation de l’organisation opérationnelle du SDIS, • le potentiel d’apprentissage de la gestion de l’événement (nombre d’enseignements / besoins / probabilité de réitération de l’évènement). Il s’agit de déterminer le potentiel d’apprentissage que le SDIS peut tirer de l’analyse d’une situation opérationnelle. Guide de Gestion Retour d’expérience 7 Cet arbitrage revient au pilote du REX sur proposition du COS ou de l’Officier CODIS. Un REX peut également être réalisé sur demande du DDSIS. D’une manière générale, tout événement qui soulève une problématique opérationnelle ou présente un niveau de perturbation de l’organisation du SDIS dans la réponse opérationnelle à apporter doit faire l’objet d’un retour d’expérience. 4.2- Dans quels délais conduire le retour d’expérience ? Le retour d’expérience est conduit dans un délai d’une à trois semaines (après la survenance d’un événement ou un exercice) pour être efficace et permettre de lutter contre la tendance constatée à l’oubli sélectif et aux reconstructions personnelles. La phase de collecte des données et notamment la collecte des témoignages de sapeurs-pompiers est initiée dès la fin de la gestion opérationnelle de l’événement ou de l’exercice. Pour les événements graves (catastrophe générant de nombreuses vies humaines touchées) ou particulièrement inattendus, la collecte des témoignages ne sera pas entreprise avant une semaine, pour permettre aux acteurs de se remettre du stress enduré, uploads/Management/ le-guide-de-gestion-du-retour-d-experience-rex.pdf