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Introduction : La gestion des situations d’urgence, voire de crise, donne lieu

Introduction : La gestion des situations d’urgence, voire de crise, donne lieu à la mise en œuvre de mesures dans des délais courts où le temps de l’analyse des situations est restreint par la nécessité d’une intervention rapide. Dans l’objectif de capitaliser cette expérience et de la mettre à disposition de tous, il est important d’identifier les difficultés de nature diverse afin de repérer les axes d’amélioration et de faire ressortir les mesures positives qui pourront être réutilisées. Si l’on prend du recul sur l’organisation de la maîtrise des risques (au sens de connaître les risques et agir pour en limiter l’occurrence et les effets), on peut la représenter comme une boucle de contrôle et d’adaptation au changement, qu’il soit immédiat comme un accident ou à plus long terme, comme l’évolution du climat ou celle des comportements dans la société. Cette boucle de contrôle utilise les informations et les leçons tirées de l’expérience pour ajuster et améliorer les trois autres principaux processus de la maîtrise des risques : l’anticipation, la vigilance et la gestion des imprévus. Ce que l’on peut apprendre du retour d’expérience dépend des situations vécues, de même que les enseignements que l’on en tire et les modifications que cela entraîne, depuis le petit dysfonctionnement qui se traduit par un ajustement local jusqu’à la catastrophe qui remet en question le système lui-même. Lorsque l’on évoque le retour d’expérience (REX) comme processus d’apprentissage organisationnel dans le domaine de la gestion des situations exceptionnelles, se pose le problème : comment apprendre à gérer ces situations et éviter les crises ? Avec les progrès des dispositifs techniques, de la planification et des plans d’urgence, de tels événements deviennent rares, ce qui réduit d’autant les possibilités d’apprendre à partir des situations réelles. Il faut alors mettre en oeuvre des méthodes de retour d’expérience adaptées aux exercices de simulation, en permettant de déceler les capacités de résilience et de robustesse, qui jouent un rôle important dans la gestion de ces situations exceptionnelles. I. approche conceptuelle 1. Qu’est-ce qu’un REX (ou RETEX) ? Le retour d’expérience, appelé REX ou RETEX selon les domaines d’activité, est un processus de réflexion mis en œuvre pour tirer les enseignements positifs et négatifs d’actions en cours ou parvenues à échéance. C’est un processus qui, certes, une démarche qui permet d’apprendre de ce qui s’est passé afin de mieux maîtriser l’avenir. Elle consiste à : • recueillir des informations sur des incidents, anomalies, et accidents, • analyser leurs causes • et à mettre en place des actions correctives et /ou préventives afin d’éviter qu’elles se reproduisent. Le RETEX est de facto une démarche qui contribue à l’amélioration continue des organisations (que nous appellerons souvent des systèmes), en participant à l’évaluation des projets face aux réalités concrètes et en proposant des solutions aux déficiences observées. Sa fonction est de rechercher des informations venant des acteurs concernés par le projet, de les exploiter pour les traduire en enseignements favorisant les adaptations, donc la flexibilité des organisations. Le retour d’expérience est un élément de progrès indispensable à toute organisation. Sa mise en oeuvre doit être systématique après un exercice ou un événement. Au-delà de sa capacité à faire évoluer les organisations, il constitue avant tout une opportunité de partage et d’apprentissage pour l’ensemble des acteurs quels que soient leur niveau hiérarchique et leur statut. 2. Principe du REX Il s’agit de l’analyse méthodique et rigoureuse d’un événement, ou d’un exercice dans le but de comprendre les causes et les mécanismes ayant conduit, lors de la gestion, à des innovations ou des dysfonctionnements afin d’en tirer des enseignements pour l’avenir. La prévention des accidents constitue un principe pour toutes entreprises qui poursuit un processus du retour d’expérience. C’est un élément de progrès indispensable à toute organisation qui consiste a examiner : les composants techniques ; aspects humains ; questions organisationnelles, afin de prévenir tous les risque possible. 3. les objectifs du REX : Le retour d'expérience participe à l’amélioration de l’efficacité de la prévention et de la maîtrise des risques et des crises. Il contribue à ce que les accidents et les crises soient aussi des occasions de rapprocher les acteurs et de progresser ensemble. Toutefois on cite les principales objectives du REX : Partager une vision globale et partagée du projet et renforcer la qualité des liens entre ses acteurs et partenaires Repérer les points positifs pour les capitaliser Identifier les déficiences et proposer des axes d’amélioration Reconnaître le travail des acteurs et les aider à rebondir sur les difficultés Valoriser l’expérience pour nourrir les actions futures et globalement la RH Démultiplier les enseignements tirés de l’expérience et sensibiliser les personnes n’ayant pas participé au projet (capillarité) II. les niveaux du REX 1. définitions des niveaux : a) niveau 1 Le niveau 1 du retour d’expérience correspond entre autres aux situations de sécurité civile qui n’ont pas fait l’objet de l’activation d’une structure de commandement de la préfecture. Ce premier niveau permet de définir des indicateurs et de détecter des tendances d’évolution pour des incidents ou des accidents qui ne font pas traditionnellement l’objet de la formalisation d’un retour d’expérience. Il peut s’agir dans un même département : d’usagers qui à la suite d’incidents n’ont pas reçu d’informations quant à leur immobilisation prolongée par un opérateur d’un réseau de transport, créant une situation de tension nécessitant l’engagement de l’autorité préfectorale d’astreinte, d’une évacuation de population située dans un périmètre PPI à la suite d’un incident dans un établissement industriel, sans information préalable de la préfecture, de la difficulté à joindre un opérateur de téléphonie pour prendre en compte un dysfonctionnement dans l’acheminement des appels vers les centres de traitement de l’alerte (CODIS, SAMU,…), etc… b) niveaux 2 Le retour d’expérience de niveau 2 est consécutif à tout exercice ou gestion d’événement de sécurité civile. Il représente ainsi l’immense majorité des retours d’expérience. Il peut s’agir : d’un feu d’origine industrielle ou technologique nécessitant le déclenchement d’un Plan Particulier d’Intervention, d’un accident de transport de matières dangereuses nécessitant le confinement de la population, d’un accident d’aéronef nécessitant la mise en œuvre d’une disposition spécifique ORSEC, d’un accident de circulation dans un tunnel, suivi d’un incendie provoquant l’intoxication de plusieurs usagers du tunnel, des exercices départementaux de sécurité civile etc… c) niveaux 3 Le niveau 3 de retour d’expérience concerne les événements qui apportent le plus d’enseignements, soit qu’ils se révèlent totalement nouveaux, soit qu’ils aient entraîné des dommages très importants. Le retour d’expérience de niveau 3 peut également être associé à la réalisation d’un exercice majeur d’ampleur nationale voire communautaire. Il peut s’agir : d’évènements impliquant un nombre élevé de victimes tels qu’un crash d’avion, d’un événement consécutif à l’apparition d’un nouveau risque, d’exercices communautaires etc… 2. Détermination du niveau de retour d’expérience : Le principe consiste à déterminer l’allocation des moyens pour assurer la maîtrise d’œuvre du retour d’expérience. La détermination du niveau de retour d’expérience se fait au moyen d’une grille de sélection parmi trois niveaux, de la faible allocation de ressources (niveau 1) à la plus forte (niveau 3). L’allocation des ressources pour conduire le retour d’expérience est fondée sur le croisement de la gravité et de la nouveauté. a) Degré de GRAVITE La gravité prend en compte l’étendue des dommages :  l’impact humain, notamment par le nombre de victimes,  les atteintes aux biens et à l’environnement,  l’impact médiatique, les difficultés rencontrées dans le retour à la normale de la vie collective. Le degré de gravité est gradué par trois paramètres : « faible », « moyen » et « fort ».  Faible : l’étendue des dommages est faible, l’événement a été géré avec les plans et les procédures existantes.  Moyen : l’étendue des dommages est moyenne, l’événement n’a nécessité qu’une faible adaptation des plans existants.  Fort : l’étendue des dommages est très importante et la gestion de l’événement a nécessité de mettre en place de nouvelles procédures et une nouvelle organisation. b) Degré de NOUVEAUTE Le second critère est le degré de nouveauté qui prend en compte à la fois la fréquence et la nouveauté. Il est composé de trois paramètres : « faible », « moyen » et « fort ».  Faible : ce type d’événement se produit régulièrement.  Moyenne : ce type d’événement se produit de temps en temps.  Forte : ce type d’événement se produit rarement ou ne s’est jamais produit dans le département. III. la methodologie du REX : 1. les acteurs du REX : Le directeur est le premier pilier de la démarche qu’il décide de mettre en place. Il est impliqué tout au long du déploiement en veillant notamment aux moyens à mettre en œuvre et en s’assurant de son bon fonctionnement et de son efficacité. Les instances représentatives du personnel doivent être informées et consultées lors de la mise en place de la démarche qui vise à améliorer la sécurité de tous. Elles participent à l’analyse des causes des accidents. L’encadrement participe au déploiement et à l’animation de la démarche. Les salariés ont uploads/Management/ retour-d-x27-experience.pdf