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« « L La a T Th hé éo or ri ie e d de e l la a B Bu ur re ea au uc cr ra at ti ie e à à l l’ ’H Hô ôp pi it ta al l» » Robert LAUNOIS (1-2) Les colloques de l’INSERM – Conceptions, mesures et actions en santé publique INSERM Vol. 104, 1981, pp. 625-652 (1) REES France - 28, rue d’Assas - 75 006 Paris – Email : reesfrance@wanadoo.fr - Site Internet : http://www.rees- france.com (2) UFR SMBH – Université de Paris XIII – 74 rue Marcel Cachin – 93017 BOBIGNY Cedex - Email : launois_ireme@smbh.univ-paris13.fr - Site web : http://smbh7.smbh.univ-paris13.fr ART-2424/02 2 Une démarche en trois étapes est proposée pour étudier le fonctionnement de l’hôpital public. Le rôle des structures juridiques dans la définition des objectifs poursuivis par une organisation sera dans un premier temps dégagé. Lorsque les individus ont le pouvoir, ils l’exercent à leur profit quelles que soient les finalités de l’institution qu’ils servent et ils l’exercent d’autant plus qu’ils en supportent moins les répercussions financières. On montrera en particulier que certaines formes de propriété se prêtent plus que d’autres à des phénomènes d’internalisation de pouvoir. Pour qu’un pouvoir puisse s’exprimer dans un processus d’affectation des ressources encore faut-il qu’il trouve matière à s’exercer. On ne pourra donc utiliser la théorie des droits de propriété1 pour expliquer la gestion de l’hôpital public qu’après avoir démontré dans une deuxième partie qu’il bénéficie d’une rente de monopole sur le marché des soins. Enfin, la troisième partie sera consacrée à l’identification des différents partenaires qui seraient susceptibles de s’approprier le budget discrétionnaire dont dispose l’établissement. 1. LE RÔLE DU DROIT DANS LE FONCTIONNEMENT D’UNE ORGANISATION L’hôpital public est un établissement public à caractère administratif. Le mobile de son activité ne peut être le profit. Personne n’y jouit donc d’un droit de propriété explicite sur le revenu résiduel (ou profit) que pourrait dégager l’institution. De ce point de vue, l’hôpital public s’apparente à un grand nombre d’institutions jouissant d’un statut semblable : associations, fondations, etc … Si les administrateurs hospitaliers ne sont pas animés par le souci de maximiser la valeur actuelle de leur entreprise, quelle autre dynamique détermine leurs comportements ? Ou, ce qui revient au même, quel est le régime de gratifications et de sanctions qui oriente leurs choix ? 1.1 Le poids respectif des structures de marchés et des structures juridiques dans la définition des objectifs d’une organisation Reconnaissons tout d’abord que le changement de cadre juridique n’entraîne pas immanquablement des résultats différents. Une entreprise privée, une entreprise nationalisée ou un établissement public à caractère administratif immergé dans un environnement très concurrentiel ne peut échapper à la règle de l’efficacité pour survivre. La loi d’airain de la concurrence domine alors les contraintes juridiques. Par contre, dan un monde moins concurrentiel, la possibilité de profits anormaux apparaît. L’environnement s’avérant moins contraignant, les caractéristiques juridiques de l’organisation peuvent affecter les décisions relatives à sa production, aux coûts et aux prix. 1 Cf. sur la théorie des droits de propriété SIMON Y. et TEZENAS du MONTCEL H. : « Théorie de la firme et réforme de l’entreprise ». Revue économique, Vol. XXVIII n° 3 (mai 1977). SIMON Y. : « Commentaires sur l’article de D. PERE ». Vie et Sciences Economiques n° 76 Janvier 1978. SIMON Y. : « Le marché et l’allocation des ressources » in L’économique retrouvée sous la direction de Rosa J.J. et Aftalion F. Economica, 1978. BELANGER R. « Mythe de la différence entre entreprise privée et publique » Gestion hospitalière n° 203 Février 1980. MIGUE J.L. et BELANGER G. « Le prix de la santé » Hurtubise HMH 1972. Le concept de droit de propriété a été défini très clairement dès 1945 par J. RUEFF dans « L’ordre social » Tome I Sirey Paris, p. 80-82. ART-2424/02 3 Le théorème le plus élémentaire mais le plus fécond de la théorie économique nous apprend que tout individu agit en fonction de son propre intérêt, ce que nous traduisons dans notre vocabulaire d’économiste en disant qu’il s’efforce de maximiser son utilité2. Cela ne veut pas dire qu’il soit égoïste ou mû exclusivement par son intérêt personnel étroitement conçu. Cela signifie simplement qu’il ne prend ses décisions qu’après avoir comparé tous les inconvénients et les avantages d’une action quelconque. Se prononcer sur la rationalité du comportement d’un individu en ne prêtant attention qu’aux bénéfices monétaires qu’il retire directement de son activité mutile la réalité car on néglige les bénéfices psychiques qui plus que tout autre contribuent au bonheur de chacun. On utilisera donc une fonction d’utilité généralisée dont les arguments seront les revenus monétaires qu’il perçoit en contrepartie de ses prestations productives et les revenus non pécuniaires qu’il retire de son activité professionnelle. Ces revenus sont plus ou moins substituables et s’il est impossible de déterminer la valeur d’échange de chacun d’eux, on peut par contre déterminer leur coût d’option, c’est-à-dire ce que l’on doit sacrifier en retour lorsqu’on choisit d’acquérir l’un d’eux. Si le coût d’option diminue, la demande augmentera et réciproquement. Nous n’avons ici qu’une application particulière de la loi fondamentale de la demande qui nous apprend que la baisse des prix s’accompagne d’une augmentation des quantités demandées. Toute modification institutionnelle qui est susceptible de modifier le terme de l’échange entre les deux arguments de la fonction d’utilité aura des répercussions sur la consommation de l’un d’entre eux. Dès lors qu’un changement de structure juridique allège ou supprime le contrecoup financier des décisions prises par un décideur, rien ne lui interdit de privilégier les objectifs de son choix quelle que soit la finalité de l’organisation pour laquelle il travaille. Pour en être convaincu, il suffit d’analyser ce qui se produit lorsqu’on examine diverses formes d’entreprises caractérisées par une atténuation progressive des droits de propriété. 1.2 Sociétés anonymes et négligence organisationnelle 1.2.1 La transformation de l’entreprise capitaliste Au fur et à mesure que les sociétés se sont adressées à des couches d’épargnants de plus en plus nombreuses, les actionnaires se sont désintéressés de la gestion de l’affaire. Ils n’ont plus paru dans les assemblées générales, leur absence s’expliquant autant par leur absence de compétence que par le but de placements qu’ils poursuivaient en souscrivant des actions. L’actionnaire avec sa responsabilité limitée au montant des apports a moins la mentalité d’un associé que celle d’un bailleur de fonds et sa situation a fini par se rapprocher de celle d’un obligataire. La direction de l’entreprise s’est concentrée entre les mains de dirigeants qui n’ont pas investi de capitaux dans la société mais dont les compétences techniques sont indispensables à la réussite de celle-ci. Compte tenu de l’importance considérable du management dans les décisions qui affectent la firme, ce n’est pas à l’entreprise, personne abstraite, qu’il faut assigner une motivation pour expliquer son comportement, mais bien à la direction. 2 Pour éviter d’utiliser une telle terminologie des auteurs marxistes préfèrent évoquer les fonctions latentes qui sont associées à côté des fonctions manifestes à certaines catégories de dépenses. Cf. DE LAVERGNE Economie politique des équipements collectifs. Economica 1979 p. 197 : « Bien souvent, les fonctions manifestes de l’équipement sont mises en avant par des décideurs qui en attendent en fait des bénéfices d’une autre nature plus ou moins voilée, plus ou moins avouable ». Le changement de vocabulaire ne doit pas masquer la réalité du type de comportement évoqué. ART-2424/02 4 1.2.2 Internalisation du pouvoir Lorsque la propriété et la gestion étaient confondues entre les mains d’une seule personne, toute décision non efficiente se traduisait par son auteur par un coût financier personnel égal au revenu brut d’exploitation qu’il aurait pu réaliser s’il n’avait pas mal géré son affaire. Dès lors que la propriété et la gestion sont dissociées, le manager ne supporte plus le contrecoup financier des décisions qu’il prend puisque les profits distribués par l’entreprise n’entrent pas dans les revenus que les directeurs perçoivent. A court terme, leurs salaires restent inchangés quelles que soient leurs performances en matière de gestion. A long terme, ils peuvent évidemment s’attendre à des réactions de la part des actionnaires dont les dividendes auraient décrû. Mais de telles réactions ne sont pas inévitables, le coût d’une décision inefficiente retombe sur un grand nombre d’actionnaires et la perte subie par l’organisation est peu sensible au niveau individuel. A supposer qu’elles aient lieu, elles ne s’accompagneraient pas fatalement de sanctions puisqu’il est difficile d’imputer le gaspillage à l’un des membres de l’équipe dirigeante. Cet affaiblissement du contrôle des actionnaires signifie qu’il coûte proportionnellement moins cher à un dirigeant d’entreprise salarié d’organiser sa gestion autour d’objectifs en conflit avec la recherche du profit maximum qu’il n’en coûtait au patron qui était le seul propriétaire de son affaire. Le prix à payer pour jouir des satisfactions individuelles attachées à des politiques dont l’effet est de réduire les résultats bénéficiaires de l’entreprise est moindre pour le premier que pour le second. 1.2.3 La valorisation par la direction de certaines catégories de dépenses Du fait de la baisse uploads/Management/1981-theorie-de-la-bureaucratie-hopital.pdf