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Inspection générale des affaires sociales RM2012-046P - Avril 2012 - RAPPORT Ét

Inspection générale des affaires sociales RM2012-046P - Avril 2012 - RAPPORT Établi par Dominique ACKER, Dr Anne-Carole BENSADON, Patrice LEGRAND Membres de l'inspection générale des affaires sociales Céline MOUNIER Conseillère générale des établissements de santé Management et efficience hospitalière : une évaluation des déterminants IGAS, RAPPORT N°RM2012-046P 3 ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ Synthèse [1] Le déficit des hôpitaux publics – 673 M€ (soit 1,5% de leurs recettes) en 2009 dont 651 M€ pour les 517 établissements soumis à la tarification à l’activité (T2A) - constitue une préoccupation forte des pouvoirs publics. La Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l’assemblée nationale et la Direction de la recherche, de l’évaluation des études des statistiques (DREES) ont noté une inversion de la tendance à la dégradation de la situation financière des hôpitaux publics pour 2008 et 2009, phénomène confirmé par l’Agence technique sur l’hospitalisation (ATIH) pour 2010. Les hôpitaux connaissent en fait des situations financières contrastées. Dans ce contexte, l’IGAS a inscrit dans son programme de travail une mission visant à mettre en évidence les déterminants susceptibles d’expliquer ces situations différenciées en souhaitant mettre en valeur les succès de gestion. Cette mission a été confiée à Dominique Acker, Anne-Carole Bensadon, Patrice Legrand et Céline Mounier, membres de l’IGAS. [2] L’objectif poursuivi n’était ni de produire un rapport prescriptif sur les bonnes pratiques de gestion hospitalières, ni un palmarès hospitalier. La mission a restreint son champ aux seuls établissements publics de santé comportant une activité de court séjour compte tenu des contraintes spécifiques qui leur sont imposées et aux modalités de financements différentes entre les secteurs d’hospitalisation public et privé. 1. LES ETABLISSEMENTS MOBILISENT L’ENSEMBLE DE LEURS MOYENS DE GESTION : LES DETERMINANTS 1.1. La définition du projet stratégique d’établissement [3] La vision stratégique concernant le positionnement de l’établissement dans son environnement apparaît essentielle. L’établissement hospitalier public n’est pas complètement autonome dans ses choix puisqu’il doit notamment répondre aux besoins de son territoire dans le cadre de la mission qui lui est désignée par l’Agence régionale de santé (ARS). Mais l’hôpital peut tenter d’agir sur son environnement. Les restructurations d’activités en interne peuvent également constituer un levier majeur d’efficience, si elles vont dans le sens d’une amélioration des prises en charge. Beaucoup d’établissements ont fait la démarche de regrouper des activités comparables pour atteindre une taille jugée optimale par rapport aux effectifs nécessaires (taille proche d’un multiple de 30 lits par unités d’hospitalisation complète). Ces démarches doivent s’inscrire dans l’objectif d’optimisation de la performance globale de l’établissement. [4] Le développement de la chirurgie ambulatoire constitue une modalité d’offre indispensable à la prise en charge des malades, porteuse d’efficience. Une double marge de progression existe, sur les groupes homogènes de séjours (GHS) identifiés comme ambulatoires et sur ceux qu’il est possible de réaliser en ambulatoire. Enfin, l’augmentation d’activité peut produire des résultats contrastés. L’établissement « bien géré » cible les activités nouvelles, pour lesquelles il lui sera nécessaire de procéder à des recrutements et en laissant pour les disciplines déjà en place, les augmentations de recettes précéder autant que possible, celles des charges. Il doit par ailleurs tenir compte de la survenue de ruptures notamment en termes de recrutement médical. Cette stratégie est d’autant plus importante que les dotations en missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) jouent de moins en moins un rôle d’amortisseur. Pour définir les objectifs d’activité, les établissements s’appuient sur des études médico-économiques qui ne permettent toutefois pas de lever entièrement l’incertitude. 4 IGAS, RAPPORT N°RM2012-046P ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ 1.2. L’amélioration de l’organisation interne [5] La fluidité du parcours du patient est un élément déterminant de l’efficience et de la qualité du service rendu. Des organisations et des protocoles spécifiques sont mis en place pour améliorer la réactivité et la fluidité notamment dans la relation urgences/services cliniques. Certains ont par exemple identifié des responsables de la gestion des lits, d’autres, pour faire face aux pics d’activité, ont fait fonctionner, en dehors de la procédure « plan blanc », des lits de crise en réservant des espaces susceptibles d’être mobilisés très rapidement. L’amélioration des processus internes à l’établissement apparaît déterminante et reste un chantier sur lequel les établissements ont encore à investir. Le système d’information de l’établissement constitue sur ce point, comme sur d’autres, un élément décisif. De plus, la recherche de productivité sur les fonctions supports apparaît comme une constante et l’ensemble des établissements visités ont repensé la fonction achats en la professionnalisant afin d’augmenter la sécurité juridique des marchés et d’accroitre sa performance, même si des marges de manœuvre demeurent. De la même façon, les établissements visités ont tous réfléchi à l’amélioration du processus de facturation devenu majeur avec la mise en place de la T2A et afin de préparer la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES). 1.3. L’amélioration de la performance des services cliniques et médico- techniques passe par une mobilisation des acteurs sur le cœur de métier [6] Assurer un recrutement médical adapté aux besoins des malades, compte tenu du positionnement de l’établissement constitue une priorité. De façon très schématique, l’attractivité pour le corps médical est liée à l’attractivité de la région, du territoire d’implantation de l’établissement, à la réputation de l’établissement et à celle de l’équipe. L’impact de la composition de cette équipe est important car il en découlera notamment le nombre de gardes à effectuer et une incidence de la qualité du service rendu au patient qui peut être liée au temps que le médecin va pouvoir lui consacrer. La possibilité d’exercer une activité libérale à l’hôpital contribue au recrutement pour certaines spécialités. Il convient de s’assurer que cette activité libérale n’est pas un obstacle à l’accessibilité financière à l’hôpital, ce qui n’est pas le cas si la réglementation est respectée et si les délais de rendez-vous ne sont pas liés au secteur (public ou privé) de prise en charge des patients. [7] Enfin, la capacité à recruter des médecins dans les disciplines où les écarts de revenus avec le privé sont majeurs pose question, en particulier si les conditions d’exercice à l’hôpital conduisent à minimiser le temps médical au lit du malade. Dans ce contexte, permettre aux médecins et aux soignants de se recentrer sur les prises en charge des malades apparaît primordial. [8] La rareté de la ressource médicale conjuguée à la complexité d’un codage rendant au mieux compte de l’activité réalisée explique que plusieurs établissements s’orientent vers une professionnalisation du codage. Des possibilités d’amélioration existent, en particulier pour la valorisation des activités réalisées en externe. [9] Par ailleurs, les démarches de mutualisation et d’adaptation des effectifs à l’activité peuvent être mieux comprises quand elles s’appuient sur une recherche d’équité des charges de travail. Elles concernent les personnels non médical et médical. La mutualisation de la gestion de lits entre services favorise également l’efficience des prises en charge. Elle est plus difficile à obtenir au sein des pôles. L’optimisation de la durée moyenne de séjour (DMS) semble être un objectif largement partagé. IGAS, RAPPORT N°RM2012-046P 5 ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ 1.4. Les outils de gestion et de pilotage sont au service du projet commun [10] La focalisation sur les recettes liée à la mise en place de la T2A a généré une modification des tableaux de suivi de l’activité habituellement utilisés et comportant, par services, des données comme les entrées, les journées, le uploads/Management/le-management-et-efficience-hospitalier-pdf.pdf