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La méningite bactérienne chez l’enfant Présenté par BYIRINGIRO NDANYUZWE Jonath

La méningite bactérienne chez l’enfant Présenté par BYIRINGIRO NDANYUZWE Jonathan/ Médecin Stagiaire ENCADREUR : Dr MBALUKU COLOMBE CUB/UOB/ Juillet 2022 Plan • Rappels anatomo-physiologiques • La méningite bactérienne chez l’enfant : • Définition • Epidémiologie • Etiologie • Physiopathologie • Diagnostic Clinique • Diagnostic paraclinique • Prise en charge • Evolution • conclusion Rappel physiologique du LCR SNC est enveloppé par les méninges dont dehors en dedans : La dure-mère : fait de tissu fibreux bordé par un endothélium. Entre la dure-mère et l'arachnoïde; l'espace sous-duraI La dernière méninge, la pie mère pénètre dans les sillons. Le LCR se trouve entre la pie mère et l’arachnoïde 150 cm3 dans l’espace sous arachnoïdien. Rappel physiologique du LCR Le LCR est à l’extérieur du SNC où il forme des Citernes : Grande citerne Sous le cervelet Citerne postérieure Qui contient l’artère basilaire Citerne inter pédonculaire Qui contient le polygone de Willis Rappel physiologique du LCR Mais le LCR se trouve aussi à l’intérieur du SNC, dans les ventricules V1 et V2 qui communiquent avec V3 par les trous de Monro, et dans V4 qui est relié à V3 par l’aqueduc de Sylvius. V4 communique avec l’extérieur par le foramen de Magendie médian et Luschka latéraux. Ainsi le LCR peut et doit circuler librement de l’intérieur à l’extérieur du SNC. Rappel physiologique du LCR ; Localisation du LCR dans le SNC En bleu Rappel physiologique du LCR Le LCR doit fournir au SNC un environnement physico- chimique constant pour maintenir sa fonction à son efficacité maximale. C’est un liquide Clair incolore de pH 7,32 environ. Il contient de 3 à 5 lymphocytes par cm3. Rappel physiologique du LCR La pression normale dépend de la vitesse de sécrétion et de la vitesse d'absorption. Chez l'homme couché en position latérale, elle varie entre 100 et 200 mmH20. Rappel physiologique du LCR Production et circulation Le LCR est produit au niveau des plexus choroïdes en majorité, mais aussi au niveau des capillaires de l’espace sous arachnoïdien, spinal et péri-encéphalique, et pour une faible part au niveau des vaisseaux intraparenchymateux. Il rejoint alors l’espace sous arachnoïdien par les espaces péri-vasculaires de Virchow-Robin. Rappel physiologique du LCR Rôle du LCR Le LCR sert de tampon et agit comme un réservoir régulateur du volume encéphalique si le volume du parenchyme cérébral ou celui du sang intracérébral , le LCR est drainé, au contraire, si le volume cérébral, sanguin cérébral le LCR Le LCR sert dans une certaine mesure aux échanges nutritifs avec la tissu nerveux La méningite bactérienne Définition : La méningite est l'inflammation des méninges et LCR circulant dans les espaces sous-arachnoidiens, qui peut être aiguë ou chronique,de cause bactérienne, virale ou parasitaire (ou non infectieuse). Elle peut être accompagnée d'une inflammation du SNC (méningo-encéphalite). La méningite bactérienne Méningite purulente : infection méningée avec LCR trouble à la PL, correspondant à une cellularité faite d'une prédominance de PNN. L'étiologie est le plus souvent bactérienne. La méningite bactérienne Méningite à liquide clair: infection méningée avec LCR clair, correspondant à une cellularité faite d'une prédominance de lymphocytes. +++ origine virale. Méningo-encéphalite : atteinte des méninges et hémisphères cérébraux. svt origine herpétique à craindre. La méningite bactérienne Il s’agit d’une urgence diagnostique particulièrement chez l’enfant. Si le diagnostic est facile chez le grand enfant : Sd infectieux et Sd méningé,il est difficile et peut être atypique chez le nrson. Epidémiologie La méningite bactérienne atteint plus fréquemment les petits de 2 à 23 mois (taux d’incidence allant jusqu’à 7 sur 100 000) que les enfants de 2 à 17 ans (taux d’incidence d’environ 0,5 sur 100 000). La M. bactérienne hiver +++. Epidémiologie Certaines conditions prédisposent : présence d’une fuite de LCR, d’un sinus dermique, d’un implant cochléaire, d’une dérivation ventriculo-péritonéale ou d’une immunosuppression. Le nombre de cas a chuté suite au vaccins (pneumocoque, méningocoque de sérogroupe C et Hib). Etiologie Les méningites virales Causes +++ de méningite aiguë, difficiles d’avoir des données épidemio car déclaration obligatoire d’une sous-estimation vis-à-vis de leur bénignité. Les entérovirus +++ Les méningites ourliennes diminuées avec vaccination. Survenue +++ autres oreillons (parotidite, sous-maxillite) Etiologie L’Herpès Virus est en règle responsable d’une méningo-encéphalite avec signes neurologiques déficitaires dans un contexte fébrile Etiologie Les méningites bactériennes : Urgence thérapeutique, gravité++. Elle reste fréq chez l’enfant et le nourrisson. Elle est due à des bactéries qui pénètrent au sein des méninges, suppuration, les séquelles fréquentes, précoces ou tardives, justifiant une surveillance pendant la phase aiguë et les mois suivants Etiologie Trois espèces : Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ou meningocoques et Haemophilus influenzae. Dans moins de 5 %, bactéries non pyogènes (listériose, tuberculose, leptospirose, borreliose, brucellose...) ou parasites (cryptocoque, toxoplasme...) Etiologie Chez les nourrissons de 1 à 3 mois sont impliquées: Strepto B, Méningocoque, Pneumocoque et plus rarement E. Coli Chez l’enfant entre 3 mois et 12 mois les pneumocoques représentent la moitié de cas, suivi par les méningocoques Etiologie ≥ 1 an : Méningocoque et pneumocoques à 95% Le méningocoque est le germe ++ fréquent, tous âges péd. confondus(25 % avant 5 ans, 60 % au-delà). Il reste de sensibilité constante aux bétalactamines mais diminution de S à la pénicilline signalée, Existe un vaccin contre sérotypes A et C. Etiologie Pneumocoques Le pneumocoque est devenu, avec la baisse des infections invasives à H. Influenzae, la principale cause chez le nourrisson Etiologie Pneumocoques Trois caractéristiques sont à noter : agent principal des contaminations méningées de voisinage (ORL, brèche méningée), à redouter stt chez l'asplénique et hémoglobinopathie. Résistance croissante à la pénicilline et l'apparition de souches résistantes aux C3G posent des problèmes. Etiologie Le Bacille tuberculeux (Bacille de Koch) Le BK est rare mais doit être évoqué devant une méningite à liquide clair, avec Hypoglycorachie et Hyperprotéinorachie ; surtout en cas de contage tuberculeux, population migrante, déficit immunitaire (VIH) Etiologie Les méningites bactériennes néo- natales sont dues à des germes acquis par contamination maternofoetale : le streptocoque du groupe B (streptococcus agalactiae), Escherichia coli et Listeria monocytogenes. Etiologie Différencier une méningite virale d'une méningite bactérienne ? +++ scores prédictifs ont été évalués, dont le MENINGITEST®. Il prend en compte les items suivants en faveur d'une méningite bactérienne: coloration de Gram du LCR positive à la PL, convulsions, purpura, faciès toxique, hyperprotéinorachie et PCT élevée. Physiopathologie Le LCR est pauvre en cellule phagocytaire et offre une faible concentration en immunoglobulines et complément. La présence d’un agent infectieux va entrainer une réaction inflammatoire de l’ensemble des formations qui contiennent le LCR Physiopathologie L'infection des méninges peut se faire selon 2 modes : Par contiguïté lors d'une infection ORL (mastoïdite ou rhinosinusite en particulier) Physiopathologie Par bactériémie massive et prolongée : Dans tous les cas, le primum movens est la colonisation nasopharyngée. Ensuite, soit les germes passent directement par une brèche ostéoméningée congénitale ou acquise (infection ORL), soit ils sont à l'origine d'une bactériémie (2/3 des M. à pneumocoque et la moitié des cas dans M. à méningocoque). Physiopathologie C'est à ce stade là qu'il faut traiter pour éviter le passage de la BHM. Une fois dans le LCR, l'hôte produit des cytokines, avec arrivée des polynucléaires neutrophiles et augmentation de la perméabilité de la BHM, favorisant encore la pénétration des germes dans le LCR. Physiopathologie L'atteinte encéphalique dans les méningo-encéphalites peut se faire selon 2 modes : Par voie hématogène ou neuronale. S DIAGNOSTIC CLINIQUE 1- Syndrome méningé chez l'enfant> 2 ans Fièvre, frissons. Syndrome méningé : Céphalées Constantes, précoces, diffuses, continues, Exagérées par le bruit : phonophobie, Exagérées par la lumière : photophobie Raideur méningée DIAGNOSTIC CLINIQUE Signe de Kernig (flexion des genoux lors de la flexion des cuisses) et de Brüdzinski (flexion des genoux lors de la flexion de la nuque) Vomissements (faciles, en jet) Position antalgique en chien de fusil Hyperesthésie cutanée. DIAGNOSTIC CLINIQUE Symptomatologie atypique chez le nourrisson : Fièvre. Troubles du comportement : geignements, pleurs à la mobilisation, irritabilité. Hypotonie ou hypertonie axiale : la raideur de nuque est exceptionnelle à cet âge DIAGNOSTIC CLINIQUE Bombement de la fontanelle stt chez le nourrisson < 6 mois (après c'est plus difficile). Convulsions. Toute crise convulsive fébrile du nourrisson < 1 an est une méningite jusqu'à preuve du contraire : PL systématique DIAGNOSTIC CLINIQUE Troubles digestifs : refus du biberon, vomissements. Les céphalées (signe constant chez l'adulte) ne peuvent être exprimées à cet âge. Kernig et Brüdzinski, manquent le plus souvent chez le nourrisson. DIAGNOSTIC CLINIQUE Signes associés selon le germe : En faveur d'une méningite à pneumocoque: - Infection associée : Pneumonie, Otite (dans 1/3 Strepto P), Rhinorrhée, Rhino-sinusite ATCD trauma crânien (brèche méningée?) ou neurochirurgie, Déficit immunitaire, asplénie Complication neurologique: coma, convulsion (dans 1/3 des cas). DIAGNOSTIC CLINIQUE En faveur d'une méningite à méningocoque : Arthralgies Purpura (dont il faudra surveiller l'évolution). Le purpura pétéchial est possible sans évolution systématique vers un purpura fulminans, Rash cutané aspécifique Se complique de troubles hémodynamiques dans 1/3 des cas DIAGNOSTIC CLINIQUE Recherche de signes de gravité : T.hémodynamiques, T. conscience, Purpura extensif, nécrotique ou > 3 mm de diamètre: purpura fulminans. Dans cas Sd méningé absent. Des douleurs musculaires des jambes sont uploads/Philosophie/ jonathan-expose-meningite-corrige 1 .pdf