DÉCEMBRE 2016 RÉF. RECOCCUINT2016 ISBN 978-2-37219-248-4 ISBN NET 978-2-37219-2

DÉCEMBRE 2016 RÉF. RECOCCUINT2016 ISBN 978-2-37219-248-4 ISBN NET 978-2-37219-249-1 CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FEMME AYANT UNE CYTOLOGIE CERVICO-UTÉRINE ANORMALE /  Recommandations et référentiels VERSION INTERACTIVE L’Institut national du cancer (INCa) est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie chargée de coordonner la lutte contre les cancers en France. La coordination scientifique de l’élaboration de ces recommandations a été réalisée par l’INCa. La Société fran­ çaise de colposcopie et de pathologie cervico-vaginale (SFCPCV), le Collège national des gynécologues et obsté­ triciens français (CNGOF), la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale (FNCGM), la Société française de cytologie clinique (SFCC), la Société française de pathologie (SFP), le Centre national de référence des papillomavirus humains (CNR HPV), la Société française de microbiologie (SFM), le Collège de la médecine générale (CMG), le Collège national des sages-femmes (CNSF) et l’Association des coordinateurs de structures de dépistage (ACORDE) ont également pris part à ce travail. Des patientes ont donné leur point de vue sur ces recom­ mandations au cours de la relecture nationale. Les recommandations ne peuvent envisager l’ensemble des situations cliniques et ne peuvent donc se substituer au jugement et à la responsabilité du médecin vis-à-vis de son patient. Ce document s’inscrit dans la mise en o euvre du Plan cancer 2014-2019, action 1.3 « Assurer aux femmes chez lesquelles une anomalie a été détectée une prise en charge adaptée ». L’Institut national du cancer reçoit le soutien financier d’Unicancer pour la conduite de son programme de recommandations. Ce document doit être cité comme suit : © Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-uté­ rine anormale, Collection recommandations et référentiels, version interactive, INCa, décembre 2016. Ce document est publié par l’Institut national du cancer qui en détient les droits. Les informations figurant dans ce document peuvent être réutilisées dès lors que 1) leur réutilisation entre dans le champ d’application de la loi N°78-753 du 17 juillet 1978, 2) ces informations ne sont pas altérées et leur sens dénaturé et 3) leur source et la date de leur dernière mise à jour sont mentionnées. CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FEMME AYANT UNE CYTOLOGIE CERVICO-UTÉRINE ANORMALE Recommandations et référentiels INTRODUCTION L’incidence et la mortalité des cancers invasifs du col de l’utérus (2 757 nouveaux cas et 1 092 décès projetés en 2015) diminuent depuis plus de 30 ans en France, notamment grâce au dépistage par frottis cervico-utérin, test de référence, qui permet de dépister des lésions pré-invasives ou des cancers à un stade précoce1. La réalisation d’une cytologie cervico-utérine est recommandée chez les femmes de 25 à 65 ans, tous les 3 ans, après deux cytologies normales réalisées à un an d’intervalle2. Le Plan cancer 2014-2019 comporte parmi ses objectifs celui de lutter contre les inégalités d’accès et de recours au dépistage du cancer du col utérin en s’appuyant sur un programme national de dépistage organisé3. Avec la généralisation du dépistage en France, le taux de cytologies anormales (définies comme les cytologies non NILM (Negative for intraepithelial lesion or malignancy) d’après la terminologie de Bethesda) attendu est de 3,9 %, soit 235 000 femmes chaque année ; des lésions précancéreuses ou cancéreuses concerneront plus de 31 000 femmes. Cependant, au regard de la raréfaction des gynécologues, médecins généralistes et sages-femmes seront de plus en plus souvent impliqués dans le parcours de soins de ces femmes4. Il est donc essentiel que ce programme s’accompagne d’une diffusion de recommandations actualisées sur la conduite à tenir devant une cytologie anormale pour garantir des attitudes thérapeutiques adaptées. En 2002, des recommandations sur la conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie anormale ont été élaborées par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES)5. Depuis, de nouveaux systèmes de détection des HPV ont été développés et sont dorénavant disponibles (tests de détection, de génotypage et tests d’hybridation en milieu liquide), et le double immunomarquage p16INK4A/Ki67 a été testé dans quelques études. Ces tests pourraient permettre de trier, parmi les femmes avec une cytologie anormale, celles présentant un risque d’évolution vers une lésion cancéreuse et qui nécessitent des examens plus poussés, de celles ne néces­ sitant qu’un suivi. Enfin, les données publiées depuis 2002 permettent également d’avoir un meilleur recul sur les différentes stratégies de surveillance, une meilleure connaissance de l’efficacité des différentes approches diagnostiques ou thérapeutiques disponibles et une meilleure évaluation de la morbidité notamment obstétricale des différents traitements. Les questions posées devant la découverte d’anomalies à la cytologie sont celles de la stratégie diagnostique et thérapeutique afin d’éviter l’évolution vers une lésion cancéreuse. L’Institut national du cancer (INCa), par ses missions d’information des professionnels, met à disposition des professionnels des recommandations actuali­ sées sur la conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie anormale en précisant les indications d’uti­ lisation des différentes options thérapeutiques, pour éviter les conisations en excès et minimiser le surtraitement (Action 1.3. du Plan cancer 2014-2019)6. Ce document reprend les principaux éléments présentés dans le thésaurus, disponible en téléchargement sur le site de l’INCa (e-cancer.fr). 1.  Les cancers en France, édition 2015, rapport disponible : http ://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/ Les-cancers-en-France-Edition-2015 2.  http ://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus/Le-depistage-par- frottis-cervico-uterin 3.  Plan cancer 2014-2019 (février 2014), Objectif 1 – favoriser des diagnostics plus précoces ; faire reculer les inégalités face au cancer du col utérin et réduire son incidence ; disponible : http ://www.e-cancer.fr/Plan-cancer/Plan-cancer-2014-2019-priorites-et-objectifs/Les-17- objectifs-du-Plan2/Objectif-1-Favoriser-des-diagnostics-plus-precoces 4.  État des lieux et recommandations de la HAS pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France (juillet 2010), rapport disponible : http ://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus/Le-depistage-par- frottis-cervico-uterin 5.  Conduite à tenir devant une femme ayant un frottis cervico-utérin anormal (recommandations ANAES 2002) : http ://www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/pdf/frottis_final_-_recommandations.pdf 6.  http ://www.e-cancer.fr/content/download/64344/577264/file/Plan-cancer-2014-2019-obj1.pdf CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FEMME AYANT UNE CYTOLOGIE CERVICO-UTÉRINE ANORMALE Recommandations et référentiels OBJECTIFS ET CIBLES Ces recommandations nationales sont destinées aux professionnels impliqués dans le parcours de soins des femmes confrontées à cette situation (notamment aux gynécologues, médecins généralistes, colposcopistes, anatomocytopathologistes, virologues, microbiologistes et sages-femmes). Il est rappelé que les recommandations ne permettent pas d’envisager l’ensemble des situations cliniques et ne peuvent donc se substituer au jugement et à la responsabilité du médecin vis-à-vis de sa patiente. Les patientes concernées par ces recommandations sont celles éligibles au dépistage du cancer du col de l’utérus, immunocompétentes et âgées de 25 à 65 ans7. Dans l’état actuel des connaissances, la conduite à tenir sera la même pour les femmes vaccinées ou non. En revanche, les femmes immunodéprimées ne sont pas concernées par ces recommandations. La mise à jour du rapport Morlat 2016 sur la « Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH » (document en cours d’élaboration à la DGS) comprendra une partie sur la cytologie anormale chez les femmes infectées par le VIH. 7.  Recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France – fiche de synthèse, HAS, 2010 : http ://www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/2010-11/fiche_de_synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FEMME AYANT UNE CYTOLOGIE CERVICO-UTÉRINE ANORMALE Recommandations et référentiels RECOMMANDATIONS CONDUITE DIAGNOSTIQUE PLUS D’INFORMATIONS SUR CES RECOMMANDATIONS GROUPE DE TRAVAIL ET RELECTEURS MÉTHODES ABRÉVIATIONS MESSAGES GÉNÉRAUX INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FEMME AYANT UNE CYTOLOGIE CERVICO-UTÉRINE ANORMALE Recommandations et référentiels MESSAGES GÉNÉRAUX Les différentes conduites à tenir selon les situations cytologiques ou histologiques initiales sont présentées de manière schématique dans les arbres de décision. Néanmoins quelques messages généraux peuvent être retenus. Le test HPV peut être réalisé : ● ●soit par un test HPV réflexe (à partir du frottis initial) si le frottis initial a été réalisé en milieu liquide ; ● ●soit, à l’aide d’un second prélèvement en milieu dédié, si le frottis initial était sur lame. Dans ce cas, la répétition de l’examen cytologique n’est pas nécessaire. Il est possible d’éviter une deuxième consultation en prescrivant le test HPV à réaliser dans un laboratoire de biologie médicale. De manière générale : ● ●à l’issue d’un résultat de test HPV négatif, une cytologie est recommandée à 3 ans ; ● ●à l’issue d’un résultat de double immunomarquage négatif, une cytologie est recommandée à 12 mois ; ● ●à l’issue d’un résultat de cytologie normale (effectuée après la cytologie anormale initiale), une cytologie est recommandée à 12 mois ; ● ●à l’issue d’un résultat de test HPV (tout type de génotype haut risque) positif ou de double immuno‑marquage positif ou de cytologie anormale (effectuée après la cytologie anormale initiale), une colposcopie est recommandée avec prélèvement biopsique si une anomalie est identifiée ; ● ●il est rappelé qu’en cas de colposcopie (satisfaisante (ZT1 ou ZT2) ou non satisfaisante (ZT3)), l’exploration du vagin doit être systématique. Enfin, il est à noter que les modalités de surveillance post-thérapeutique n’ont pas été évaluées dans ce document. Dans l’attente de leur mise à jour, les recommandations en vigueur sont donc celles de l’ANAES en 20028. 8.  Conduite à tenir devant une femme ayant un frottis cervico-utérin anormal (recommandations ANAES 2002) : http ://www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/pdf/frottis_final_-_recommandations.pdf CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FEMME AYANT UNE CYTOLOGIE CERVICO-UTÉRINE ANORMALE Recommandations et référentiels ASC-US ASC-H LSIL A B C AGC HSIL CYTOLOGIE ANORMALE PENDANT LA GROSSESSE D uploads/Politique/ cat-devant-une-femme-ayant-une-cytologie-cervico-uterine-anormale-reco-20170123.pdf

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