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Page 1 sur 4 Demande d’autorisation d’inscription en Doctorat Année universitai

Page 1 sur 4 Demande d’autorisation d’inscription en Doctorat Année universitaire 2019/2020 1- DOCTORANT.E NOM : _________________________________________ Prénom : __________________________________________ Année de thèse demandée en 2019/2020 :  1ère  2ème  3ème  4ème  5ème  6ème 2- DIRECTEUR.RICE.S DE THESE Directeur.rice de thèse 1 obligatoirement EC permanent à UNILIM et titulaire de l’HDR Directeur.rice de thèse 2, le cas échéant (inclure le/la directeur.rice de thèse du pays partenaire en cas de cotutelle) NOM Prénom Taux d’encadrement ____ % ____ % Unité de recherche / Structure de rattachement Titulaire de l’HDR (ou équivalent étranger) :  oui  non Titulaire du Doctorat ou équivalent :  oui  non En application de l’arrêté du 25/05/2016 art. 16, la direction de la thèse peut être assurée par deux enseignant.e.s-chercheur.e.s maximum, plus éventuellement un.e codirecteur.rice du monde socio-économique. Le cas échéant, préciser les Nom Prénom, structure de rattachement et % d’encadrement du ou de la codirecteur.rice du monde socio- économique : ______________________________________________________________________________________________________ 3- THESE Titre en français : ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Titre en anglais : _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Diplôme et mention de Doctorat préparé* : ___________________________________________________________________ *se référer à la liste des diplômes et mentions de Doctorat délivrés par l’Université de Limoges ; veiller à bien compléter cette rubrique car ces informations seront indiquées sur tous les documents officiels à l’issue de la soutenance Domaine scientifique principal (cocher qu’une seule case) :  Mathématiques et leurs interactions  Physique  Sciences de la terre et de l'univers, espace  Chimie  Biologie, médecine et santé  Sciences humaines et humanités  Sciences de la société  Sciences pour l'ingénieur  Sciences et technologies de l'information et de la communication  Sciences agronomiques et écologiques 4- ECOLE DOCTORALE  ED 88 DSP - Droit et Science Politique  ED 609 SIMME - Sciences et Ingénierie des Matériaux, Mécanique, Energétique  ED 610 SISMI - Sciences et Ingénierie des Systèmes, Mathématiques, Informatique  ED 611 SLPCE - Sciences du Langage, Psychologie, Cognition et Education  ED 612 Humanités  ED 613 SSTSEG - Sciences de la Société, Territoires, Sciences Economiques et de Gestion  ED 614 CEGA - Chimie, Ecologie, Géosciences, Agrosciences  ED 615 SBS - Sciences Biologiques et Santé 5- UNITE DE RECHERCHE XLIM IPAM GEIST SHS  XLIM - UMR CNRS 7252 : précisez l’axe :  1-SRF  2-RF-ELITE  3-SRI  4-PHOT  5-ASALI  6-MATHIS  IRCER - UMR CNRS 7315 : précisez l’axe :  1-Procédés céramiques  2-Procédés plasma et lasers  3-Organisation structurale multi- échelle des matériaux  4- Céramiques sous contraintes environnementales  GC2D - EA 3178  CRIBL - UMR CNRS 7276, INSERM 1262 : précisez l’axe :  1-Génétique moléculaire de la cellule B et des syndromes immunoprolifératifs  2-Mécanismes moléculaires de la lymphomagénèse  IPPRITT - UMR INSERM-CHU 1248  RESINFIT - UMR INSERM-CHU 1092  HAVAE - EA 6310  MMNP - EA 6309  NET - UMR INSERM-CHU 1094  CAPTuR - EA 3842  PEIRENE - EA 7500 USC INRA 1061 - URA IRSTEA  CeReS - EA 3648  FrED - EA 6311  CRIHAM - EA 4270  GEOLAB - UMR CNRS 6042  EHIC - EA 1087  GRESCO - EA 3815 GIO  OMIJ - EA 3177  LAPE - EA 1088  CREOP - EA 4332 6- AVIS ** en cas d’avis défavorable, motiver la décision dans un courrier annexe Directeur.rice.s de thèse :  favorable  Défavorable** Directeur.rice de l’Unité de Recherche :  favorable  Défavorable** Pour IRCER, demande d’accès ZRR :  OUI  NON Directeur.rice de l’Ecole Doctorale :  favorable  Défavorable** Page 2 sur 4 Fiche de renseignements Année universitaire 2019/2020 1- IDENTITE Nom de naissance : ________________________________________________________________________ Nom marital (le cas échéant) : _____________________________________________________________________________________________ Prénom(s) : _______________________________________________________________________________ Numéro étudiant (pour les étudiant.e.s précédemment inscrits à l’Université de Limoges) : ________________________________________________ Numéro INE - Identifiant National Etudiant (pour les étudiant.e.s déjà inscrits dans l’enseignement supérieur français, ce numéro à 10 chiffres et 1 lettre figure sur vos carte étudiant et relevés de notes) : ____________________________________________________________________ Date de naissance : ____________________________ Ville de naissance : _______________________________________________ Pays de naissance : ______________________________________________ Sexe :  Masculin  Féminin Nationalité : _____________________________________ Situation de famille :  seul.e sans enfant  en couple sans enfant  seul.e avec enfant(s)  en couple avec enfant Etes-vous en situation de handicap ?  oui  non  vous ne souhaitez pas préciser Si oui, le(s)quel(s) :  auditif  moteur  visuel  troubles spécifiques du langage  troubles de la santé évoluant sur une longue période  autre(s)  vous ne souhaitez pas préciser 2- RECENSEMENT, JOURNEE DEFENSE ET CITOYENNETE, SERVICE MILITAIRE pour les français (Si vous étiez déjà inscrit.e à l’Université de Limoges antérieurement, passez à la rubrique 5) : - Si vous êtes étudiant.e de nationalité française né.e après le 31 décembre 1978 (homme) ou après le 31 décembre 1982 (femme), cochez la ou les case.s correspondant à votre situation :  Participation à la journée d'appel de préparation à la défense/ journée défense et citoyenneté  Attestation de recensement - Si vous êtes étudiant.e de nationalité française né.e avant le 1er janvier 1979, cochez la case correspondant à votre situation :  Exempté ou réformé  Service militaire accompli 3- PREMIERE INSCRIPTION A L’UNIVERSITE DE LIMOGES en 2019/2020 Votre adresse e-mail : _____________________________________________________________________________ Année universitaire de 1ère inscription dans l’enseignement supérieur en France ou à l’étranger : ___________ Année universitaire de 1ère inscription dans une université française : ______________ Précisez le nom de l’université : ________________________________________________________ 4- DIPLOME DU BACCALAUREAT OU EQUIVALENT de niveau IV : Année d’obtention : ________________________________ Spécialité : ________________________________________________________________________________ Etablissement : ____________________________________________________________________________ Ville : ___________________________________________ Pays : _______________________________________________ 5- COORDONNEES Adresse fixe Adresse : ______________________________________________________________________________________________ Code postal : _____________________________ Ville : ___________________________________________ Pays : _______________________________________________ Adresse pour l’année en cours (si elle est différente de l’adresse fixe renseignée ci-dessus) Adresse : ______________________________________________________________________________________________ Code postal : _____________________________ Ville : ___________________________________________ Pays : _______________________________________________ Téléphone : N° téléphone fixe : _____________________________ N° téléphone portable : _______________________________________ Page 3 sur 4 6- REGIME D’INSCRIPTION Cochez la case correspondant à votre situation :  Formation initiale  Formation continue (cas des personnes en reprise d’études et ayant déjà exercé une activité professionnelle, des demandeurs d’emploi inscrits à Pôle Emploi, des bénéficiaires du RSA, des personnes ayant effectué une VAE ou une VAP) 7- RESSOURCES  Financement spécifique pour la thèse (ex : contrat doctoral, bourse doctorale, CIFRE…) > Joindre le justificatif  Activité salariée non liée à la thèse (ex : ATER, fonctionnaire, employé.e du privé, profession libérale, auto-entrepreneur…) > Joindre une copie du contrat de travail ou autre justificatif Précisez la quotité de travail :  Temps complet  Temps < 150h/trimestre  Temps compris entre 150h/trimestre et mi-temps  Temps > mi-temps  Sans financement spécifique pour la thèse, sans activité salariée non liée à la thèse, autre (ex : ressources des parents, retraité.e…) > Joindre une attestation sur l’honneur certifiant que vous disposez de ressources financières suffisantes pour garantir le bon déroulement de votre thèse 8- CONTRIBUTION A LA VIE ETUDIANTE ET DE CAMPUS (CVEC)  Je ne suis pas concerné.e par la CVEC car je relève de la formation continue (cf. rubrique 6) ou je suis inscrit.e en cotutelle internationale de thèse régie par une convention de cotutelle qui précise que je paye les droits d’inscription 2019/2020 dans l’établissement étranger.  Je suis concerné.e par la CVEC, je reporte le N° CVEC figurant sur l’attestation à télécharger à l’issue de l’enregistrement sur http://cvec.etudiant.gouv.fr/ : __________________________________________ > Joindre l’attestation d’acquittement de la CVEC 9- SITUATION ANNEE PRECEDENTE En 2018/2019, vous étiez :  inscrit.e dans une Ecole d'Ingénieur (universitaire ou non)  inscrit.e dans une université française (hors IUT, ESPE, école d'ingénieur)  inscrit.e dans un IUT, dans un ESPE  inscrit.e dans un établissement étranger d'enseignement supérieur, précisez : Nom de l’établissement : _______________________________________________________________ Ville : ____________________________________________________________ Pays : ___________________________________________________________  en année de césure  Non scolarisé.e, précisez : Nom du dernier établissement fréquenté : ________________________________________________________________ Année : _________________ Ville : ____________________________________________________________ Pays : ____________________________________________________________ Page 4 sur 4 10- DERNIER DIPLOME OPTENU DE PLUS HAUT NIVEAU Diplôme : ________________________________________________________________________________________________ Nom de l’Etablissement d’obtention : ___________________________________________________________________________ Ville : ___________________________________________________________________ Pays : __________________________________________________________________ Année d’obtention : _________________ Etes-vous titulaire du diplôme de Master et du diplôme d’Ingénieur ?  oui  non 11- PAIEMENT Mode de paiement :  Chèque (à l’ordre de l’agent comptable de l’Université de Limoges)  Carte bancaire  Numéraire (possible pour un montant  à 300 €)  Virement bancaire Date de paiement :  Paiement unique à l’inscription  Paiement en 3 fois > possible uniquement pour les paiements par carte bancaire jusqu’au 15/10/2019 via une plateforme de paiement sécurisé en ligne. Les doctorant.e.s en formation continue ou en césure n’ont pas accès au paiement en 3 fois. 12- DECLARATION SUR L’HONNEUR  Je certifie exacts les renseignements portés sur ce document ainsi que les pièces justificatives fournies. uploads/Science et Technologie/ dossier-fr 1 .pdf