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اﻟﺠﻤﮭﻮرﯾ ـ ﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﯾ ـ ﺔ اﻟﺪﯾﻤﻘﺮاطﯿ ـ ﺔ اﻟﺸﻌﺒﯿـﺔ République Algérienne Démocra

اﻟﺠﻤﮭﻮرﯾ ـ ﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﯾ ـ ﺔ اﻟﺪﯾﻤﻘﺮاطﯿ ـ ﺔ اﻟﺸﻌﺒﯿـﺔ République Algérienne Démocratique et Populaire وزارة اﻟﺘﻌﻠﯿـــــﻢ اﻟﻌﺎﻟـــــﻲ و اﻟﺒﺤــــﺚ اﻟﻌﻠﻤـــــــﻲ Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique Université de Relizane -BP 11 Relizane 48000- Algérieﺟﺎﻣﻌﺔ ﻏﻠﯿﺰان- ص ب11 ﻏﻠﯿﺰان48000 - اﻟﺠﺰاﺋﺮ Site web : cu-relizane.dz Tél : +213 46 72 97 37/Fax : +213 46 72 97 62 Université de Relizane Faculté des Sciences et Technologies Vice-doyen de la Faculté des études et des questions liées aux étudiants ﺟـﺎﻣﻌــــﺔ ﻏﻠﯿـ ــــ ﺰان ﻛﻠﯿــــــﺔ اﻟﻌﻠــــــــﻮم واﻟﺘﻜﻨﻮﻟﻮﺟﯿــــــﺎ ﻧﯿﺎﺑ ــ ــ ﺔ ﻋﻤـ ــــ ﺎدة اﻟﻜﻠﯿــ ﺔـ ﻟﻠﺪراﺳ ــ ﺎت واﻟﻤﺴﺎﺋ ــــ ـﻞ اﻟﻤﺮﺗﺒﻄـ ــــ ﺔ ﺑﺎﻟﻄﻠﺒـ ـــــ ﺔ 01 - ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﯿﺔ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ)ة:( 01-Informations sur l'état civil de l'étudiant(e): 02 - ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ اﻟﺸﮭﺎدة: 02-Informations sur le diplôme: اﺳﺘﻤـﺎرة ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻤﻠﻒ اﻟﺘﺨﺮج Formulaire de Dossier de diplôme Photographie d’identité - اﻟﻠﻘﺐ : ...................... ... .................... ... ........................ ..................................................................................... ... .. ............. ............................................ - Nom: - اﻹﺳﻢ : ...................... ... .................... ... ........................ ..................................................................... ... .. ............. ............................................ - Prénom(s): - ﺗﺎرﯾﺦ وﻣﻜﺎن اﻻزدﯾﺎد: ...................... ... .................... ... ........................ .................................... ...................... - Date et Lieu de Naissance: - اﻟﻌﻨﻮان: ...................... ... .................... ... ............................................................................................... ... .. ............. ............................................ Adresse : - - اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ: ........... .. .............. ... ........................ ................................................................................. ... .. ............. ............................................ - Nationalité: - إذا ﻛﻨﺖ ﺗﻨﺘﻤﻲ إﻟﻰ ﻓﺌﺔ اﻷﺷﺨﺎص ذوي اﻻﺣﺘﯿﺎﺟﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ، أذﻛﺮ طﺒﯿﻌﺔ اﻹﻋﺎﻗﺔ: ........... .. .............. ... .............. .... .......... .............................. - Si vous appartenez à la catégorie des personnes à besoins spécifiques, indiquez la nature du l'handicap: ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………… - رﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ: ........... .. .............. ... ........................ ......................................... . .................... ...................... ...................... - Numéro de Téléphone: اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﯿﺔ Année Universitaire 2022/2021 - اﻟﻘﺴﻢ: ......................... .................. .......... .............................................................................. .................................................... ... ............. - Département: - ﺷﻌﺒﺔ اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﯾﺎ: ............................................. .......... .. ........................................................ ............. .......... ................... ................. - Filière du BAC: - رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ: ... ...... .. . . ....... . .... . ............................................................................... ................... ........ ... ....... ... Numéro d’immatriculation: - - دورة: . .................................... .................................................................................................................... .... . ............................. .. ....................... - Session : - اﻟﻤﯿﺪان: ....................... ............................................................................................................................. ......................... .................. . ......... .. ...... - Domaine: - اﻟﺸﻌﺒﺔ: . ........ ......................................... ............................................................................................................................. .................................... .... - Filière: - اﻟﺘﺨﺼﺺ : ........... ............................................................................................................................. ........................................ .. . ..... . ........... - Spécialité:. ﺗﻌﮭﺪ اﻟﻄﺎﻟﺐ)ة( : : de l'étudiant(e) Engagement - أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ)ة (أﺳﻔﻠﮫ، أﺻﺮح ﺑﺸﺮﻓﻲ Déclare sur l’honneur Je soussigné(e), ﻋ ﻦ ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺸﺎر إﻟﯿﮭﺎ أﻋﻼه. que tous les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts. اﻹﻣﻀ ﺎء ـــ SIGNATURE uploads/Science et Technologie/ stm-r-kh-s-bmlf-ltkhrg 1 .pdf