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Les anesthésiques Université d’Oran Faculté de Médecine Département de Pharmaci

Les anesthésiques Université d’Oran Faculté de Médecine Département de Pharmacie Laboratoire de Pharmacologie 2 PLAN I. INTRODUCTION II. ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX 1. DÉFINITION 2.STADES DE L’ANESTHÉSIE GENERALE 3.ETAPES DE L’ANESTHESIE GENERALE 4.MÉCANISME D’ACTION DES ANESTHÉSIQUES GENERAUX 5.CLASSIFICATION DES ANESTHÉSIQUES GENERAUX 6.PRINCIPAUX MÉDICAMENTS III. ANESTHÉSIQUES LOCAUX 1. DEFINITION 2.CLASSIFICATION DES ANESTHESIQUES LOCAUX 3.PROPRIETES DES ANESTHESIQUES LOCAUX 4.MÉCANISME D’ACTION DES ANESTHESIQUES LOCAUX 5.CHOIX D’UN ANESTHESIQUE LOCAL 6.DIFFERENTS TYPES D’ANESTHESIE LOCALE 7.EFFETS INDESIRABLES DES ANESTHESIQUES LOCAUX 8.INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES V. BIBLIOGRAPHIE introduction 3 • L'anesthésie se définit par une abolition induite de la conscience et une incapacité à percevoir la douleur. [7] 4 anesthésiques généraux 5 1. Définition • Les anesthésiques généraux suspendent les sensibilités douloureuses, thermiques, tactiles, les mouvements volontaires, le tonus musculaire et les mouvements réflexes entrainant ainsi la résolution musculaire. • A dose normale, ils provoquent une insensibilisation générale et une paralysie réversible ainsi que la perte de conscience. Ils induisent le sommeil anesthésique.[1] 6 2.Stades de l’anesthésie [8] Stade Actions Symptômes caractéristiques Intérêt Stade 1: stade d’analgésie Dépression des centres cérébraux supérieures Perte de la sensibilité Obstétrique et Petites chirurgies Stade 2: Stade d’excitation Abolition de l’action inhibitrice du cortex sur le diencéphale Perte de conscience + apparition de mouvements involontaires Pas d’intervention Stade 3: Stade chirurgicale Dépression du SNC / bulbe Inconscience Relâchement musculaire Perte de réflexes Phase 1 - 4 Phase 3: intervention abdominale Stade4: Stade toxique Paralysie des centres bulbaires Arrêt respiratoire Syncope Tableau 1: stades de l’anesthésie 4.Mécanisme d’action des anesthésiques [8], [7] • Les mécanismes par lesquels les anesthésiques agissent au niveau du cerveau pour produire une perte de conscience sont encore loin d’être élucidés. • De nombreux arguments plaident à l’heure actuelle pour le développement d’une recherche de haut niveau sur les mécanismes d’action moléculaires et cellulaires des anesthésiques. • Un des objectifs majeurs de cette recherche est de mettre au point des agents beaucoup plus sélectifs de leurs cibles et comportant donc moins d’effets indésirables. 8 9 Selon cette théorie le site d’action des anesthésiques généraux est la membrane lipoprotéique. Fondée sur les caractères physicochimiques de ces substances. Théorie physique 10 site d’action : le métabolisme cellulaire L’anesthésie serait la conséquence de l’inhibition d’un processus oxydatif et de découplage de la phosphorylation oxydative donc diminution de la production d’énergie. Théorie biochimique Cibles post- synaptiques • Rec GABA-A • Rec glycine • Rec glutamate • Rec nicotinique Cibles présynaptiques • Rec α2- adrénergiques • Canaux ioniques voltage dépendant (Na, K, Ca) Messagers intracellulaires et cibles extraneuronales • II messagers • Exemple: astrocytes 6. Principaux médicaments Anesthésiques / inhalation Anesthésiques / injection Anesthésiques / inhalation b. exemples: • Halogénés Les principaux anesthésiques halogénés sont le desflurane (SUPRANE®), halothane (FLUOTHANE®), isoflurane (FORENE®), sévoflurane (SEVORANE®). 13 • Non halogénés • Le protoxyde d’azote possède une bonne propriété analgésique, une action hypnotique faible et aucune propriété myorelaxante. Ses inconvénients sont représentés par l’augmentation du débit cardiaque, un effet inotrope négatif et une augmentation des résistances vasculaires périphériques. Il a de plus des propriétés émétiques. 14 • Le xénon est un gaz rare, chimiquement inerte. Il a une action anesthésique 1.5 fois supérieure au protoxyde d’azote, entraîne une induction et un réveil rapide. Il ne modifie pas les paramètres hémodynamiques. La dépression respiratoire est faible. Le xénon semble donc être l’agent anesthésique idéal. Son principal inconvénient est son coût (500 fois plus cher que le protoxyde d’azote !). C’est la raison pour laquelle le xénon n’est encore pas commercialisé.[12] 15 16 c. Effets pharmacologiques L'AG idéal induit perte de conscience contrôlée, amnésie et analgésie. Les AG dépriment rythme et amplitude respiratoires. Les réflexes respiratoires (au CO2 et à l'hypoxie) sont diminués voire abolis par "paralysie" des centres de la respiration. Très schématiquement les AG dépriment l'ensemble du fonctionnement cardio-vasculaire soit par action directe sur le muscle cardiaque (halothane) soit par "paralysie" des barorécepteurs et des autres boucles réflexes cardio-vasculaires. Les mouvements et le tonus des muscles striés sont déprimés durant l'anesthésie. Les AG diffèrent dans leur degré d'induction d'une relaxation musculaire par rapport à la dépression des autres fonctions neurologiques. C'est la raison pour laquelle il est classique d'associer à une anesthésie des substances bloquant la transmission neuromusculaire.[7] d. Effets indésirables [5] • Toxicité hépatique L’hépatite survient essentiellement avec l’halotane. Elle est liée à l’accumulation de métabolites et à la formation d’haptènes, à l’origine d’une réaction immunologique. Son risque est majoré par la répétition des administrations. • Hyperthermie maligne Les anesthésiques halogénés volatils peuvent déclencher un état d’hypermétabolisme du muscle squelettique, conduisant à une forte demande d’oxygène et au syndrome d’hyperthermie maligne. 17 Principaux médicaments Anesthésiques / inhalation Anesthésiques / injection Anesthésiques / injection a. Les anesthésiques / injection [12] Barbituriques • Thiopental • Methoxyhexital Benzodiazépines • Midazolam • Diazépam • Lorazépam • Flunitrazépam Opiacées • Alfentanil • Sulfentanil • Rémifentanil Kétamine Etomidate Propofol Anesthésiques locaux 20 1. Définition • Les anesthésiques locaux sont utilisés pour prévenir la sensation de douleur en bloquant de manière réversible la conduction nerveuse. • Ils agissent à tous les niveaux du système nerveux et sur toutes les catégories de fibres nerveuses : motrices, sensitives, sensorielles et autonomes. • L’avantage clinique essentiel des anesthésiques locaux est que leur action est réversible. Leur utilisation est suivie d’une récupération totale de la fonction neuronale sans altération des fibres nerveuses ou des cellules. • Un anesthésique local doit avoir une action rapide de longue durée et être peu toxique non seulement pour le tissu où il est injecté mais d’une façon générale car il est vite résorbé et passe dans la circulation générale. [9] 21 1)Dérivés Esters : procaïne, benzocaine. 2) Dérivés amides : Lidocaïne, Articaïne, mépivacaine. 3)Dérivés éthers: pramocaine. ETHERS 22 b) Propriétés physico-chimiques : • Plus l’anesthésique local est liposoluble, plus sa puissance est grande. • La liaison aux protéines conditionne la durée d’action car les molécules fortement liées aux lipoprotéines tissulaires des membranes nerveuses ont un effet prolongé. • Le pKa représente la proportion entre la forme ionisée et non ionisée. Plus il est élevé, moindre est la fraction libre qui seule traverse les membranes nerveuses et plus long sera le délai d’action (Tableau 1 et 2).[10] 23 PKA : DEGRÉS D’IONISATION ET PH DU MILIEU Bases faibles Pka (7.6 – 8.9) PH Forme ionisée 24 mépivacaïne lidocaïne Xylocaïne* bupivacaïne Marcaïne* tétracaïne procaïne Procaïne* pKa 7,6 7,8 8,1 8,5 8,9 A+/AH Plasma pH 7,4 1,6 2,5 5 12,6 31,6 A+/AH Cellule pH 6,9 5 7,9 15,8 39,8 100 Durée d’action (min) sans adrénaline 108 128 199 ? 20 Durée d’action (min) avec adrénaline 240 416 429 ? 56 Tableau 4: pka, % forme ionisée et non ionisée et la durée d’action 25 Agent pKa % de base à pH 7,4 Délai d’action (min) Prilocaïne 7,7 35 2 - 4 Lidocaïne 7,7 35 2 - 4 Bupivacaïne 8,1 20 5 - 8 Tétracaïne 8,6 5 10 - 15 Procaïne 8,9 2 14 - 18 Tableau 5: pKa, % de base et délai d’installation d’un bloc de 50% de la conduction sur un nerf isolé 26 c) Pharmacocinétique C1. Absorption • Muqueuse : absorption importante • Peau intacte : mélange hydro et liposoluble ex EMLA® • Circulation : Selon vascularisation du site. Selon vasoconstriction locale (adrénaline). Selon les propriétés de l’anesthésique. C2. Distribution • cerveau, poumons, reins, cœur. • muscle, intestin. • liaison aux protéines liposolubilité.[9] 27 P (mV) Temps -70mV -50mV 0mV +40mV e i Na+ K+ K+ Na+ e i Rappel: bases de la conduction nerveuse. 4.Mécanisme d’action : 28 Les anesthésiques locaux produisent l’anesthésie en bloquant les canaux sodiques dans la membrane nerveuse. De ce fait, le passage des ions sodium à travers la membrane nerveuse ne s’effectue plus et le potentiel de repos de la membrane nerveuse ne peut atteindre le seuil électrique nécessaire au déclenchement d’un potentiel d’action. Ainsi, il est impossible au nerf d’envoyer un signal au cerveau. 29 5. Choix d’un anesthésique local L’anesthésique local choisi va dépendre du type d’anesthésie à réaliser et de sa durée. a. Type de nerf à bloquer : Les nerfs de petit calibre sont plus facilement bloqués que les gros qui ont un périnévre épais, difficilement traversé par l’anesthésique. b. Le délai ou temps de latence : Le temps de latence dépend du pKa. Les agents qui agissent le plus vite ont aussi le plus souvent la durée d’action la plus courte ; aussi est-il parfois nécessaire d’utiliser un mélange de deux médicaments, pour obtenir à la fois un délai court et une longue durée. 30 c. La durée d’action : La durée d’action varie de 30 à 180 minutes en fonction des agents. Il peut être utile parfois de prolonger leurs effets afin d’assurer une chirurgie de longue durée ou l’analgésie postopératoire. L’adjonction à l’anesthésique local d’adrénaline prolonge son effet (concentration 5μg/ml).[10] 31 différents types d’anesthésie locale 32 6. Différents types d’anesthésie locale a. L’anesthésie de surface : elle s’effectue par application de la substance sur la peau, la conjonctive et les muqueuses; L’utilisation de vasoconstricteur est pratiquement sans effet. 33 b. L’anesthésie par infiltration : elle se pratique par des injections intradermiques uploads/Sante/ 10-anesthesiques3.pdf