LETTRES TYPES DE DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER MÉDICAL AUPRÈS D’UN ÉTABLI

LETTRES TYPES DE DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER MÉDICAL AUPRÈS D’UN ÉTABLISSEMENT OU D’UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité de la prise en charge a facilité pour les usagers du système de santé l’accès aux informations médicales en prévoyant l’accès direct au dossier médical. En complément des fiches du CISS n° A.3 et A.3.1 qui abordent les différents as­ pects juridiques liés aux conditions d’accès à ces informations, cette présente fiche a pour objectif de proposer un outil pratique à destination des usagers souhaitant obtenir communication de leur dossier, de celui de leur enfant mineur ou du majeur protégé pour lequel ils exercent la tutelle ou encore de celui d’un proche décédé. Légende : Texte à adapter DE QUOI S’AGIT-IL ? LE CISS - COLLECTIF INTERASSOCIATIF SUR LA SANTÉ - 10, VILLA BOSQUET - 75007 PARIS -TÉL. : 01 40 56 01 49 - FAX : 01 47 34 93 27 - www.leciss.org LES MODÈLES DE LETTRES SUIVANTS SONT TÉLÉCHARGEABLES SUR NOTRE SITE INTERNET WWW.LECISS.ORG. PRATIQUE CISS A.3.4 2 0 1 6 DROITS DES MALADES Santé Info Droits 01 53 62 40 30 La ligne d’information et d’orientation du CISS sur toutes les problématiques juridiques et sociales liées à l’état de santé. Lundi, mercredi, vendredi : 14h-18h. Mardi, jeudi : 14h-20h Vous pouvez également poser vos questions en ligne sur www.leciss.org/sante-info-droits. Fiche CISS Pratique A.3 : Accès au dossier médical et aux informations de santé Fiche CISS Pratique A.3.1 : Accès au dossier médical et aux informations de santé : les cas particuliers Fiche CISS Pratique A.3.2, (toujours disponible sur l’ancienne numérotation n° 11 quater) : Dossier médical : durée de conservation Fiche CISS Pratique A.3.3 : Accès au dossier médical : quels recours face à un refus ? EN SAVOIR PLUS EVALUEZ LA DOCUMENTATION DU CISS ! Afin de mieux adapter nos publications à vos besoins nous avons mis en place un formulaire d’évaluation de la documentation du CISS disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.leciss.org/publications-documentation/evaluer-notre-doc N’hésitez pas à le remplir, votre retour est essentiel ! A MODÈLE DE LETTRE POUR DEMANDER L’ACCÈS À SON DOSSIER MÉDICAL AUPRÈS D’UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ/D’UN PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION À ADRESSER À LA DIRECTRICE/AU DIRECTEUR DE L’ÉTABLISSEMENT/AU PROFESSIONNEL DE SANTÉ NOM Prénom Adresse complète Nom de l’établissement Madame la Directrice/Monsieur le Directeur Adresse de l’établissement Nom du professionnel de santé Adresse du professionnel de santé OU Objet : Demande de communication de mon dossier médical Pièce jointe : une photocopie recto verso de ma pièce d’identité Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., J’ai été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du ............ jusqu’au ............ dans le service ............ du Docteur/Professeur .............//J’ai été suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ... Conformément à l’article L1111-7 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir que me soient communiquées directement, sous huitaine*, les pièces listées ci-dessous de mon dossier médical. (* ou dans un délai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans) Je souhaite (au choix) : - consulter les documents sur place ou - que soient mises à ma disposition les copies des documents demandés que je viendrai chercher ou - que les documents demandés soient expédiés à mon domicile Les éléments communiqués devront comporter (au choix) : - l’intégralité des documents en votre possession ou  - les pièces suivantes : (exemples) • les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement, • le compte rendu d’hospitalisation, • le compte rendu opératoire, • l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes, • l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I.R.M., scintigraphies….) qui ont été pratiqués, • les dossiers infirmiers, • le compte rendu de sortie, • le document attestant de mon consentement écrit pour le type d’intervention et d’anesthésie pratiqué, • les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanimation, les examens biologiques postopératoires), • les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers, • le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques, • toute la correspondance qui a été échangée avec mon médecin traitant ou d’autres spécialistes, • les prescriptions. Conformément à l’article L1111-7 alinéa 7 du Code de la Santé publique, je suis prêt(e) à prendre en charge les frais de reproduction et d’expédition de mon dossier. Je vous en réglerai le montant dès réception de votre facture. (en cas de demande de copie ou d’envoi) Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pièce d’identité. Dans cette attente, veuillez agréer, Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., mes salutations distinguées. Date et lieu, Signature B MODÈLE DE LETTRE POUR DEMANDER L’ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL AUPRÈS D’UN ÉTABLISSEMENT/D’UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ EN TANT QUE TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE OU TUTEUR/TUTRICE D’UN MAJEUR PROTÉGÉ (le majeur sous tutelle n’a pas un accès direct à son dossier, à la différence des majeurs sous curatelle) LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION À ADRESSER À LA DIRECTRICE/AU DIRECTEUR DE L’ÉTABLISSEMENT/AU PROFESSIONNEL DE SANTÉ NOM Prénom Adresse complète Nom de l’établissement Madame la Directrice/Monsieur le Directeur Adresse de l’établissement Nom du professionnel de santé Adresse du professionnel de santé OU Objet : Demande de communication du dossier médical de ............ en tant que titulaire de l’autorité parentale/tuteur/tutrice Pièces jointes :  - une photocopie recto verso de ma pièce d’identité - une photocopie du livret de famille ou du jugement de tutelle Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., Mon fils/ma fille ou nom du mineur dont vous avez l’autorité parentale ou nom du majeur protégé a été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du ............ jusqu’au ............ dans le service ............ du Docteur/Professeur .............//Mon fils/ ma fille ou nom du mineur dont vous avez l’autorité parentale ou nom du majeur protégé a été suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ... Conformément à l’article L1111-7 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir que me soient communiquées directement, sous huitaine*, les pièces listées ci-dessous du dossier médical de mon fils/ma fille ou nom du mineur dont vous avez l’autorité parentale ou nom du majeur protégé. (* ou dans un délai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans) Je souhaite (au choix) : - consulter les documents sur place ou - que soient mises à ma disposition les copies des documents demandés que je viendrai chercher ou - que les documents demandés soient expédiés à mon domicile Les éléments communiqués devront comporter (au choix) : - l’intégralité des documents en votre possession ou  - les pièces suivantes : (exemples) • les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement, • le compte rendu d’hospitalisation, • le compte rendu opératoire, • l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes, • l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I.R.M., scintigraphies….) qui ont été pratiqués, • les dossiers infirmiers, • le compte rendu de sortie, • le document attestant de mon consentement écrit et/ou celui de ......... pour le type d’intervention et d’anesthésie pratiqué, • les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanimation, les examens biologiques postopératoires), • les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers, • le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques, • toute la correspondance qui a été échangée avec le médecin traitant de ......... ou d’autres spécialistes, • les prescriptions. Conformément à l’article L1111-7 alinéa 7 du Code de la Santé publique, je suis prêt(e) à prendre en charge les frais de reproduction et d’expédition du dossier médical de ............. Je vous en réglerai le montant dès réception de votre facture. (en cas de demande de copie ou d’envoi) Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pièce d’identité et du livret de famille ou du jugement de tutelle. Dans cette attente, veuillez agréer, Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., mes salutations distinguées. Date et lieu, Signature C MODÈLE DE LETTRE POUR DEMANDER L’ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL AUPRÈS D’UN ÉTABLISSEMENT/D’UN PROFESSIONEL DE SANTÉ EN TANT QU’AYANT DROIT D’UNE PERSONNE DÉCÉDÉE LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION À ADRESSER À LA DIRECTRICE/AU DIRECTEUR DE L’ÉTABLISSEMENT/AU PROFESSIONNEL DE SANTÉ NOM Prénom Adresse complète Nom de l’établissement Madame la Directrice/Monsieur le Directeur Adresse de l’établissement Nom du professionnel de santé Adresse du professionnel de santé OU Objet : Demande de communication du dossier médical en tant qu’ayant droit de Madame ou Monsieur ............ Pièces jointes :  - une photocopie recto verso de ma pièce d’identité - une photocopie du livret de famille et/ou du certificat d’hérédité et/ou de l’extrait de naissance et/ou de l’acte de notoriété Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., Madame ou Monsieur ............ a été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du ............ jusqu’au ............ dans le service ............ du Docteur/Professeur .............//a été suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ... Conformément à l’article uploads/Sante/ 11-ter-acces-au-dossier-medical-modele-lettre-fiche-ciss.pdf

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• Détails
• Publié le Jul 05, 2022
• Catégorie Health / Santé
• Langue French
• Taille du fichier 0.2602MB