Conduite à tenir devant une ascite Définition : Épanchement liquidien dans la c

Conduite à tenir devant une ascite Définition : Épanchement liquidien dans la cavité péritonéale provenant d’une transsudation ou d’une exsudation à travers la séreuse péritonéale. 2 situations : -Ascite symptôme (maladie générale) -ascite isolée (ascite maladie). Diagnostic positif facile (clinique++) Diagnostic étiologique difficile (épanchements de natures et de causes diverses). La conduite à tenir thérapeutique est dictée par l’étiologie. Épanchement : présence de liquide ou de gaz dans une partie du corps qui n’en renferme pas normalement. Transsudation : suintement d’un liquide au niveau d’une surface non enflammée et obéissant seulement à des lois mécaniques ; résulte d’un déséquilibre entre P hydrostatique et P oncotique. Exsudation : suintement d’un liquide serofibrineux à travers une muqueuse enflammée. Diagnostic positif : Cas faciles : Ascite de grande ou de moyenne abondance : Début : -Le début ne préjuge pas de l’étiologie. -Insidieux le plus souvent, sauf si thrombose porte sur cirrhose ou thrombose rapide des veines sus- hépatiques. -Peut simuler un syndrome péritonéal, avec douleur vive, abdomen météorisé (diagnostic différentiel avec occlusion intestinal et péritonite par perforation). -Augmentation du périmètre abdominal, peau tendue et lisse, ombilic déplissé, abdomen étalé "de batracien" en décubitus dorsal, extériorisation d'une hernie ombilicale ou inguinale. -Matité déclive, hydrique, à limite supérieure concave vers le haut, mobile. -Signe du flot/Signe du glaçon. -Culs de sacs rénitents et bombés. Cas difficiles : Ascite de petite abondance/ Ascite cloisonnée : matité en damier/ Pannicule adipeux/ Masse + ascite. Diagnostic différentiel : 1/Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien Grossesse/ Globe vésical/ Kyste ovarien/ kyste du mésentère/ Météorisme/ Obésité 2/Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique Hemoperitoine/ Choleperitoine/ hydatidoperitoine Diagnostic étiologique : Interrogatoire et examen physique : orientation diagnostique Interrogatoire : Rechercher arguments en faveur de : -contage tuberculeux -contage viral -toxiques (médicaments, alcool, amiante) Diagnostic étiologique : Examen physique : -Signes d’hepatopathie chronique (signes d’insuffisance hépatocellulaire, ou d’hypertension portale). -Signes d’insuffisance cardiaque droite. -Signes de maladie tumorale : occlusion ; nodules tumoraux palpables dans l’abdomen, tumeur rectale, foie tumoral, ganglion de Troisier. -Signes d’anasarque, syndrome néphrotique, pancreatopathie. Ponction et étude du liquide d’ascite : Étape fondamentale de la démarche diagnostique peut être exploratrice ou thérapeutique. Aspect macroscopique du liquide : jaune citrin, hémorragique ; lactescent, purulent. Diagnostic étiologique : Ponction et étude du liquide d’ascite,Technique : Étude du liquide d’ascite : Etude chimique : -Taux de protides : <25g/l = transsudat >25g/l = exsudat -Selon le contexte : amylase, LDH, triglycérides, autres marqueurs Étude cytologique : leucocytes+ PNN, Hématies, cellules mesotheliales: Infection si PN > 250/mm Étude bactériologique : examen direct et après culture Examen histologique : recherche de cellules malignes Explorations para cliniques : Échographie abdominale : foie et ses vaisseaux, organes intra abdominaux. Autres examens : selon la clinique (à visée cardiovasculaire, rénale, pancréatique, ovarienne) TDM : exploration du pelvis, carcinose péritonéale Laparoscopie : -Diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques. -Examen de la cavité péritonéale + Biopsies. -Contre-indications : troubles de l’hémostase, ascite cloisonnée, insuffisance cardiorespiratoire. Etiologies : 3 situations : Cause évidente : cardiaque, rénale, hépatique. Ascite isolée >> réalisation de laparoscopie. Ascite dont la cause est à rechercher. On peut classer les ascites selon la cause en : Ascites dues à une maladie du péritoine/ Ascites indépendantes d’une maladie péritonéale. Ou selon la chimie du liquide d’ascite : Ascites transsudatives/ Ascites exsudatives Transsudat : dû à un déséquilibre entre P oncotique et P hydrostatique P hydrostatique, modifié par (insuffisance cardiaque, cirrhose, causes ovariennes) P oncotique, modifié par (Sd néphrotique, cirrhose, hypoalbuminémie) Exsudat : Maladie du péritoine (inflammation, tuberculose péritonéale, néoplasie, causes pancréatiques, myxoedéme, ascite chyleuse) Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques entero-mesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose) A-Les Ascites transudatives : 1-Cirrhose : Cause la plus fréquente d’ascite Mode d’installation : progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie, chirurgie, infection) Ascite libre, abondante -Signes d’insuffisance hépatocellulaire et signes d’HTP. -Liquide jaune citrin, transsudat, paucicellulaire. Si hémorragique : carcinome hépatocellulaire ou troubles de la coagulation Si exsudat : infection, ou carcinome hépatocellulaire. Infection du liquide d’ascite : Grave, Favorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquide. Évoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée, vomissements, encéphalopathie hépatique. Liquide : Louche, purulent Taux de protides variable ; PN> 250/mm ; Bactériologie : examen direct et ascicultures : germes BGN. Traitement précoce : fluoroquinolones, acide clavulinique + amoxicilline, Puis adapté en fonction de l’antibiogramme Prevention si taux de protides < 10g/l norfloxacine 400mg/j Traitement de l’ascite du cirrhotique : But : Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500g/j. MOYENS : -Règles hygiéno-diététiques : repos au lit, régime hyposodé -Diurétiques : distaux : spirinolactone cp75-100mg proximaux : furosémide cp40mg -Paracentèses massives jusqu’à 5 litres (sous perfusion d’albumine) -Shunts peritoneo-jugulaires -TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) -Transplantation hépatique 2-Syndrome de Budd Chiari Ensemble des manifestations secondaires à un obstacle à l’écoulement du flux sanguin sus hépatique HPMG douloureuse/ Ascite abondante/ Liquide : taux de protides : 20 à 40g/l 3-Maladies cardiaques Insuffisance cardiaque droite/ Péricardite constrictive Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hepato jugulaire, HPM douloureuse. Liquide pauci cellulaire, Taux de protides entre 20 et 40 g/l Telethorax, ECG, Echo-cœur. 5-Anasarques : Compliquent une hypo-albuminémie/ Malnutrition sévère/ Entéropathie exsudative Sd nephrotique : anasarque avec œdèmes proximaux (mains, visage)/ Liquide jaune citrin, transsudat/ Albuminémie < 30g/l avec protéinurie> 3g/24h 6-Causes ovariennes : Syndrome de Démons Meigs : Tumeur bénigne de l’ovaire - transsudat, Épanchement pleural, Épanchement péritonéal -Ablation de la tumeur fait disparaître l’ascite Syndrome d’hyperstimulation ovarienne. B-Ascites exsudatives : 1-Tuberculose péritonéale : Terrain : -jeune fille ou jeune femme, notion de contage, signes d’imprégnation tuberculeuse Ascite isolée : sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale. Biologie : IDR à la tuberculine (+) Ponction : liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l, Riche en cellules > 1000/mm3, 70% de lymphocytes. ADA : adénosine désaminase (+) spécifique. Bactériologie : BK non retrouvé à l’examen direct : pauci bacillaire>> Culture sur milieu de Lowenstein. Laparoscopie : Inflammation diffuse du péritoine Granulations blanchâtres, petites, parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux. Adhérence entre les 02 feuillets péritonéaux. Bx : follicule de Koester : TRAITEMENT : schéma national anti tuberculeux RHZ/ RH. 2-Tumeurs du péritoine : Primitives : mesothelium primitif du péritoine Secondaires : carcinose péritonéale. Carcinose péritonéale secondaire Mesothelium primitif du péritoine Généralités Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale, le Cancer primitif est : digestif, ovarien. 02 cas de figures : Cancer primitif connu / Carcinose révélatrice de la tumeur primitive. Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du Mésothélium. Associé à un mésothelium pleural dans 50% des cas. Clinique : -Ascite, douleurs abdominales, nausées, vomissements -syndrome occlusif -AEG. -Ascite intarissable, se reconstitue rapidement -Ascite récidivante -Masses abdominales ou pelviennes Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées. -liquide citrin, éxsudatif -Présence de cellule mesotheliales malignes -LDH ascite/ LDH sang >1 -Acide hyaluronique. Diagnostic facile si cancer primitif déjà connu >>> Cellules tumorales dans le liquide d’ascite. Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC -Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales Traitement : symptomatique : ponctions. Chimio-thérapie, chimio-hyperthermie locale Traitement : chimiothérapie 3-Ascite d’origine pancréatique : Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur. Évoquée devant : Douleurs pancréatiques, diarrhée/ Amaigrissement/ Diabète, steatorrhée. Liquide exsudatif, riche en protides et en amylase Echo –TDM 4-Ascite myxœdémateuse : Hypothyroïdie. Augmentation de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéines Parfois polysérite (inflammation de plusieurs séreuses). Traitement : opothérapie. 5-Ascite chyleuse : Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatique Mécanisme : exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes, cancers ovariens, tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), ou une fistule après traumatisme des voies lymphatiques Clinique : Oedemes des membres inférieurs/ Lymphoedeme/ Chylothorax Liquide : Lactescent/ Lipides > 1g/l/ Lymphocyte > 70% Traitement : Diminuer la production de lymphe en l’apport de TG à chaîne longue. Suppression de toutes les graisses animales et végétales TG à chaîne moyenne : liprocil30 -50 g/j Conclusion : L’ascite est fréquente Elle impose une enquête étiologique rigoureuse, qui repose d’abord sur l’anamnèse, l’examen physique et sur l’étude du liquide d’ascite. Les causes les plus fréquentes sont la cirrhose, la carcinose péritonéale et la tuberculose péritonéale. uploads/Sante/ 12-cat-devant-une-ascite.pdf

  • 29
  • 0
  • 0
Afficher les détails des licences
Licence et utilisation
Gratuit pour un usage personnel Attribution requise
Partager
  • Détails
  • Publié le Fev 15, 2021
  • Catégorie Health / Santé
  • Langue French
  • Taille du fichier 0.5389MB