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Les méthodes diagnostiques en dentisterie restauratrice et prophylactique : Evo

Les méthodes diagnostiques en dentisterie restauratrice et prophylactique : Evolution des outils de détection des lésions carieuses pour un diagnostic précoce Introduction L’élimination extensive des tissus altérés et la réalisation de préparations cavitaires destinées à recevoir un matériau d’obturation non adhésif a été, pendant de très nombreuses années, la seule réponse clinique appropriée face à la maladie carieuse. Ce modèle chirurgical d’intervention, traditionnellement appelé « dentisterie opératoire », s’est imposé en clinique et a perduré pendant plus d’un siècle. Reposant sur les principes énoncés par G.V. Black en 1908 (Black, 1908), ce concept chirurgical a conduit à la réalisation de cavités stéréotypées : - ayant une forme de contour préconçue (cavités de Black), - presque exclusivement centrées sur la résistance de l’obturation plutôt que sur celle de la dent restaurée (exigences mécaniques de l’amalgame), - imposant des sacrifices tissulaires inutiles (extensions préventives ; élimination de tissus sains pour la visibilité de l’opérateur ; élimination de tissus sains pour ménager un espace suffisant pour le matériau d’obturation). Toute justifiée qu’elle fut en son temps, cette conception mécaniste de G.V. Black a été largement contestée au début des années 1980 (Simonsen, 1978 ; Elderton, 1984 ; Porte et al., 1984) et a laissé la place à une dentisterie dite conservatrice. Une meilleure connaissance du processus carieux, les progrès réalisés dans le domaine de l’adhésion amélo-dentinaire et l’avènement de matériaux adhésifs performants, ont conduit les cliniciens à abandonner progressivement les principes théorisés par G.V. Black au profit d’une dentisterie qui se veut, aujourd’hui, moins invasive que par le passé, voire dans certains cas, strictement non interventionniste. C’est pourquoi, deux modèles de restauration des lésions carieuses coexistent : - Le modèle chirurgical (moins) invasif (le traitement chirurgical des lésions et leur obturation par des matériaux de restauration est toujours nécessaire). - Le modèle médical préventif qui intègre les moyens d’intervenir médicalement sur le processus carieux (interception de l’infection causale spécifique, prévention des récidives et traitements favorisant la reminéralisation). Le modèle médical est basé sur la prévention et sur la préservation maximale des structures dentaires, impliquant l’établissement d’un diagnostic plus précoce et le suivi plus précis des lésions traitées médicalement. Ceci justifie parfaitement la venue sur le marcher de nouveaux outils d’aide au diagnostic, lesquels sont plus sensibles, plus spécifiques et plus fiables que l’examen clinique traditionnel et la radiographie. La première partie de cet article décrit brièvement les principes qui régissent le modèle médical préventif. La seconde partie a pour objectifs de passer en revue les différentes méthodes diagnostiques en cariologie et de faire le point sur les nouveaux outils d’aide au diagnostic en mettant l’accent sur : - Leurs avantages et leurs limites dans la détection des lésions carieuses initiales. - Leur efficacité et leur fiabilité (précision du diagnostic précoce et différentiel). - Le bénéfice potentiel de leur utilisation quotidienne (rapport bénéfices/coût des différentes techniques). Principes du modèle médical préventif Au cours du temps la dentisterie opératoire de G.V. Black a connu de réelles évolutions dans la conception du traitement lésionnel. De même, la dentisterie conservatrice de nos pairs se veut, aujourd’hui, de moins en moins invasive, voire même, dans certains cas, entièrement non interventionniste. Les thérapeutiques restauratrices sont donc devenues de plus en plus souvent médicales et prophylactiques, incluant désormais dans notre arsenal de traitements, des soins visant à la reminéralisation complète des lésions initiales de l’émail (réversion), à la passivation des lésions débutantes de l’émail et/ou de la dentine et à la prévention des récidives carieuses. Ces nouveaux paradigmes thérapeutiques s’accompagnent inévitablement d’une nouvelle approche dans nos démarches diagnostiques en cariologie, lesquelles doivent désormais considérer simultanément le patient, sa maladie et ses lésions (symptômes cliniques de la maladie) (Hennequin et Lasfargues, 2001) : - Le patient La compliance du patient doit être évaluée avant d’entreprendre le traitement des lésions carieuses (hormis le traitement des urgences). Ainsi, chez un patient qui s’avère peu coopérant et peu enclin à adhérer à un plan de traitement prophylactique, toute thérapeutique préventive se soldera par un échec cuisant. Au contraire, chez un patient motivé et compréhensif, le plan de traitement débutera par la mise en place des soins préventifs et l’instauration de mesures de passivation des lésions carieuses (matériaux bio-actifs). - La maladie carieuse La maladie carieuse étant une pathologie multifactorielle, la prise en compte de tous les facteurs de risque (dentaires et non dentaires) est un pré-requis incontournable pour éradiquer efficacement et durablement cette pathologie. C’est pourquoi, il semble judicieux d’évaluer, pour chaque patient, son risque carieux. D’une part, ce risque carieux individuel (RCI) conditionnera inévitablement le choix de la thérapeutique qui sera engagée ainsi que les modalités de traitement (timing). D’autre part, ce RCI devra être constamment réévaluer car les conditions locales et générales (facteurs de risque) peuvent changer au cours de la vie du patient. - Les lésions carieuses L’état d’activité des lésions carieuses doit être connu car il reflète le degré d’urgence d’une éventuelle intervention si l’activité est importante, ou l’efficacité d’une mesure préventive si l’activité est faible. Evolution des démarches diagnostiques en cariologie Si le risque carieux du patient est faible, la carie initiale peut être considérée comme un processus d’évolution lente et comme une lésion potentiellement reminéralisable (Lussi et al., 1999). C’est la raison pour laquelle, une attention toute particulière est, aujourd’hui, accordée à la notion de diagnostic précoce. 1. Méthodes diagnostiques traditionnelles Le plus souvent, le diagnostic des lésions carieuses émane d’une évaluation clinique (visuelle et tactile) complétée ou non d’un examen radiologique (panoramique et/ou radiographies rétro-alvéolaires et/ou bite-wings). Certains praticiens font également appel à une technique de transillumination pour détecter les caries interdentaires.  L’examen visuel Il a pour but de mettre en évidence : - Les opacités de l’émail (diagnostic des lésions de sub-surface). - Les anfractuosités et les colorations des sillons. - La présence d’une coloration bleutée (ou grisâtre) au niveau d’une crête marginale (suspicion d’une carie évoluée au niveau de la surface proximale). - La présence de cavitations visibles à l’œil nu (mise en évidence des microcavitations et des cavitations franches). Cet examen visuel présente certaines limites diagnostiques : - Il ne peut être correctement mené que si les surfaces dentaires examinées sont parfaitement propres et séchées (Ekstrand et al., 1998). - Il peut conduire à un diagnostic erroné. En effet, la morphologie (anfractuosité) et la discoloration d’un sillon occlusal ne signent pas forcément une déminéralisation carieuse sous jacente (Verdonschot et al., 1992). Inversément, un émail d’apparence saine peut caché une importante carie dentinaire (Chan, 1993). - L’examen visuel est très peu fiable au niveau des faces proximales (visibilité très difficile) ainsi qu’au niveau des dents postérieures (difficulté d’avoir un bon éclairage) (Pitts, 1991). - Toute les lésions qui sont à un stade très précoce de leur développement (c’est- à-dire, toutes les lésions en amont de la déminéralisation de sub-surface) ne peuvent pas être correctement identifiées par ce simple examen visuel. Le diagnostic clinique est entaché de subjectivité puisqu’il fait largement appel au bon sens clinique du thérapeute. Par conséquent, à lui seul, l’examen visuel n’est pas fiable même lorsqu’il est réalisé avec des aides optiques. En fait, celles-ci n’amélioreraient pas la validité de l’examen visuel et semblent particulièrement inefficaces pour la détection des lésions carieuses non proximales (Haak et al., 2001).  L’examen tactile Le sondage reste un outil diagnostique très fiable pour la détection des lésions évoluées : forcée intempestivement dans les anfractuosités de l’émail, la sonde sert à tester la résistance des tissus et à mettre en évidence les cavités carieuses. Au contraire, le sondage des lésions initiales encore non cavitaires (c’est-à-dire les lésions où la surface externe de l’émail est macroscopiquement intacte) ne semble pas être un bon outil de diagnostic et ce pour différentes raisons : - Dans de nombreuses populations, le contact de plus en plus fréquents avec des composés fluorés favorise la reminéralisation en permanence de l’émail externe (« syndrome du fluor »). Celui-ci devient alors très résistant au sondage (transformation de l’hydroxyapatite en fluoroapatite) ce qui peut masquer une déminéralisation évolutive sous jacente. - Certains ont montré que le sondage était particulièrement peu sensible et peu fiable dans le cas précis des lésions occlusales (Chan et al., 1993 ; Penning et al., 1993). En effet, les caries en forme de goutte (très fréquentes dans le fond des sillons) ainsi que les caries fantômes (lésions dentinaires très sévères sous un émail intact) seront très difficiles à mettre en évidence lors du sondage ce qui donnera lieu à de nombreux faux-négatifs (la lésion non diagnostiquée ne sera donc pas intercepter et pourra continuer à évoluer). - Il apparaît aussi que le sondage des lésions initiales non cavitaires soit une technique de diagnostic entraînant des dommages iatrogènes (Ekstrand et al., 1987) ; McComb et Tam, 2001). La pression de la sonde sur la surface de l’émail intact a pour effet d’effondrer les pans amélaires fragilisés (car les tissus sous jacents sont déminéralisés). Par conséquent, la lésion non cavitaire devient une lésion cavitaire (Figures 1a et 1b) qui ne pourra plus être traitée sur le mode strictement non invasif (reminéralisation médicamenteuse uploads/Sante/ me-thodes-diagnostiques-en-dmi.pdf