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UNIVERSITE D'ALGER FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE SERVIC

UNIVERSITE D'ALGER FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE SERVICE DE PARODONTOLOGIE Pr. M.MEDDAD THERAPEUTIQUE DES DEFAUTS DU COMPLEXE MUCCO-GINGIVAL: . FREINECTOMIE . VESTIBULOPLASTIE Cours 4ème année Année universitaire 2016/2017 Dr. M. SERBIS Paro 6a 4eme année 15DA Plan: Introduction 1. La freinectomie 1.1. Définition 1.2. Histologie 1.3. Répartition dans la bouche 1.4. Indications principales 1.5 Frein et diastèmes 1.5.1 Considérations diagnostiques 1.5 2 le rôle du frein dans le maintien du diastème 1.5.3 Classification des freins 1.5.4 la freinectomie 1.5.5 Technique chirurgicale 1.6 Frein et problèmes parodontaux 1.6.1 Identification du problème 1.6.2 Arbre décisionnel 1.7 Frein et prothèse amovible 2. Vestibuloplastie 2.1 l'absence de gencive kératinisée 2.2 Vestibule de profondeur réduite 2.3 la vestibuloplastie en prothèse amovible 2.4 Technique chirurgicale 3. Conclusions 4. Bibliographie Introduction : La chirurgie mucogingivale englobe les techniques chirurgicales qui visent à corriger les défauts mucogingivaux. L'examen clinique et l'évaluation correcte visant l'identification de ces défauts constituent une étape déterminante dans le succès de la prise en charge. 1. La freinectomie : 1.1 Définition: c'est l'excision du frein. 1.2 Histologie : composition du frein : Les freins et les brides sont des replis muqueux contenant des fibres musculaires, du conjonctif, et des glandes salivaires. Ils contiennent des fibres de collagène et d' élastine. E : épithélium a : glandes salivaires accessoires M : tissu musculaire Figue 1. Coupe histologie d'un frein maxillaire 1.3 Répartition dans la bouche : On distingue les feins, qui sont médians, des brides musculaires qui sont plutôt latérales. Figure 2. répartition des freins (F) et des brides musculaires (B) dans la bouche 2 1.4 Indications principales : Le frein aberrant peut être associé à Des Problèmes orthodontiques : le frein peut contribuer à l'apparition de diastèmes. Des Problèmes parodontaux : le frein peut être associé à des pathologies parodontales Des Problèmes prothétiques : en particulier chez les porteurs de prothèse amovible. Le frein et les brides peuvent être associés à l'instabilité de la prothèse. 1.5 Frein et diastèmes : 1.5.1 Considérations diagnostiques : La position du frein change avec la croissance maxillaire et l'éruption des dents : il est large et attaché au conjonctif de la suture maxillaire et des processus alvéolaires, avec la croissance et l'éruption des dents, il s'atrophie et se déplace apicalement. Le diastème fait partie du développent naturel de la denture et il disparait progressivement avec l'éruption des canines 1.5 2 Le rôle du frein dans le maintien du diastème : Si l'insertion du frein est interdentaire, autrement dit, si les fibres du frein passent en interdentaires, ces fibres empêchent la fermeture du diastème lors du développement de la dentition. 1.5.3 Classification des freins : Le site d'insertion du frein est l'élément de diagnostic le plus important. On distingue: • Insertion muqueuse (LMG) • Insertion gingivale (G. attachée) • Insertion papillaire • Insertion papillaire pénétrante (transpapillaire) Muqueuse Gingivale Papillaire Figure 3. classification de Mirko et al. 1.5.4 La freinectomie : Le traitement d'un frein qui présente une insertion aberrante est chirurgical • La freinectomie est excision chirurgicale totale du frein. • La freinotomie est l'excision partielle du frein Transpapillaire Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées. Il faut garder toujours dans l'esprit que l'étape la plus importante lors de la chirurgie est l'élimination des fibres interdentaires du frein. D'ailleurs, l'élimination des fibres interdentaires, qui empêchent la fermeture du diastème constitue l'objectif principal de l'acte. 3 1.5.5 Technique chirurgicale : Introduite par Archer en 1961, cette technique consiste en deux incisions verticales convergeant vers la partie coronaire du frein pour former un V. Ces deux incisions sont situées de part et d'autre du frein, et divergent vers le fond du vestibule. Ce V est plus ou moins ouvert en fonction de l'anatomie du frein. Ces incisions peuvent s'étendre au niveau occlusal jusqu'à la papille rétro-incisive dans le cas d'un frein à insertion papillaire pénétrante. Le frein est ensuite disséqué en profondeur afin de désinsérer les fibres conjonctives. La dissection se fait en épaisseur partielle évitant de découvrir l'os. Ensuite, des sutures en O sont effectuées pour rapprocher les berges muqueuses (schéma 1). Cette technique demeure la plus utilisée pour sa facilité de réalisation et pour la fiabilité des résultats thérapeutiques. 1.6 Frein et problèmes parodontaux: L'insertion gingivale d'un frein ou d'une bride musculaire exercera une traction sur le parodonte marginale. Cette traction, seule ou associée à l'accumulation du biofilm, peut provoquer une lésion parodontale (inflammation marginale persistante, récession gingivale ... ). 1.6.1 Identification du problème : éléments de diagnostic : La présence d'un frein aberrant seul ne provoque pas généralement une pathologie. L'association de défauts mucogingivaux (frein, absence de gencive kératinisée, vestibule peu profond ... ) avec une étiologie microbienne (biofilm) est généralement impliquée dans les problèmes parodontaux. L'inflammation marginale induite par la plaque rend la jonction gingivodentaire vulnérable et moins efficace dans son rôle de protection. L'élimination de l'inflammation par une thérapeutique de base est nécessaire afin d'évaluer correctement le rôle du frein dans la pathologie parodontale. Dans certains cas, le frein empêche l'élimination efficace du biofilm, dans ce cas le traitement chirurgical est indiqué. Si le frein est associé à une récession gingivale évolutive, l'indication de la freinectomie se pose, et la chirurgie est généralement faite en concomitance avec le recouvrement radiculaire (greffe gingivale associée à une freinectomie). 1.6.2 Arbre décisionnel: L'évaluation du rôle du frein dans la pathologie parodontale se fait toujours après thérapeutique initiale. La décision thérapeutique dépend de plusieurs facteurs de risque (la hauteur de la gencive kératinisée, le biotype parodontal, le besoin en traitement orthodontique ... ) Thérapeutique initiale non chirurgical Figure 4. arbre décisionnel Stabilité: surveillance Persistance de l'inflammation Maintenance Orthodontie - restauration sous gingivale - autres facteurs de risque Éliminer les autres facteurs étiologiques 4 Récession évolutive : freinectomie + apport tissulaire 1.7 Frein et prothèse amovible: La présence d'un frein volumineux peut être associée à une instabilité de la prothèse amovible. Plusieurs études ont montré la relation entre frein et stabilité prothétique Le frein est aussi considéré comme le site le plus atteint de lésion orale d'origine prothétique (45 %). la décision thérapeutique dépend de : • l'insertion du frein • volume du frein • la profondeur du vestibule • Lésions prothétiques dû frein 2. Vestibuloplastie : la vestibuloplastie est un terme qui englobe les techniques chirurgicales destinées à augmenter la hauteur de la gencive kératinisée et/ou à augmenter la profondeur du vestibule. C'est la modification chirurgicale de la relation entre la gencive et la muqueuse orale, cela inclut l'approfondissement du vestibule par modification de la position du frein ou des attaches musculaires et l'augmentation de la hauteur de la gencive kératinisée. 2.1 L'absence de gencive kératinisée : En cas d'absence de gencive kératinisée, ou si la hauteur de la gencive kératinisée est faible, la protection assurée par cette partie du parodonte est absente. la gencive kératinisée assure la protection mécanique du parodonte marginal, et limite la propagation de l'inflammation. Même en cas d'absence de gencive kératinisée, on peut maintenir la santé parodontale : E Si le patient maintient et peut maintenir une bonne hygiène E Si la dent est naturelle (non restaurée) E S'il n'y a pas d'autre facteur étiologique E S'il n'y a pas de récession/perte d'attache évolutive E S'il n'y a pas une inflammation persistante Sinon : 2 mm de gencive kératinisée au minimum sont nécessaires 2.2 Vestibule de profondeur réduite : Un vestibule peu profond est dû à une attache élevée des fibres musculaire. Cela se traduit cliniquement par une traction sur la gencive, une inflammation persistante et parfois une récession gingivale. le patient ne peut pas maintenir une bonne hygiène, vu la difficulté du passage de la brosse à dent. Cette région est caractérisée par une accumulation accentuée du biofilm. Ce n'est ni la traction de la lèvre, ni la profondeur du vestibule en mm qui indique la nécessité de l'intervention chirurgicale, mais plutôt : . la capacité du patient à maintenir une bonne hygiène . L'évolution de lésions après traitement parodontal initial 2.3 la vestibuloplastie en prothèse amovible: La présence d'une muqueuse mobile, avec un vestibule de profondeur réduite peut provoquer l'instabilité de la prothèse amovible. L'extension de la base prothétique, nécessaire pour la rétention de la prothèse, sera réduite. La vestibuloplastie peut être indiquée pour améliorer la stabilité prothétique, et permettre une extension suffisante de la prothèse. 5 2.4 Technique chirurgicale : Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées pour approfondir le vestibule/augmenter la hauteur de la gencive kératinisée . . Technique opératoire . Anesthésie locale ou loco-régionale . On pratique une incision horizontale le long de la jonction muco gingivale . Un lambeau muqueux (d'épaisseur partielle) est décollé, laissant le périoste en place . On dissèque à l'aide d'un bistouri tenu parallèlement aux procès alvéolaires, les insertions musculaires comme pour la frénectomie . Sur le périoste dénudé, on applique le pansement parodontal . 1 semaine après on dépose le pansement on nettoie la plaie. Les études à court et à long terme ont prouvé que les techniques sans apport tissulaires présentent des résultats instables dans le temps, et un taux d'échec élevé, d'où uploads/Sante/ 2-6a-therapeutique-des-defauts-du-complexe-mucco-gingival.pdf