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Bases neurophysiologiques de la douleur et de la nociception Jean Claude Willer

Bases neurophysiologiques de la douleur et de la nociception Jean Claude Willer 1. Département de Neurophysiologie Clinique Pôle des Maladies du Système Nerveux Hôpital Pitié-Salpêtrière 2. Laboratoire de Neurophysiologie Faculté de Médecine Paris 6 Université Pierre et Marie Curie Comprendre, prévenir, guérir la maladie mais aussi prévenir et soulager la douleur sont les deux fondements de la médecine. En effet, la douleur représente plus de 90 % des causes de consultations. Ce symptôme subjectif, complexe et multidimensionnel est difficile à définir. Le vocabulaire médical est riche de locutions ou de qualificatifs permettant de différencier les douleurs ( en « coup de poignard », « lancinante », « fulgurante », etc..) qui témoignent de la variété des sensations perçues mais illustrent aussi la difficulté à les décrire de façon précise et à donner une définition globale de la douleur. Louis Jouvet et Odette Balzac dans une scène de Knock pièce de Jules Romains, théâtre de l’Athénée, 1937 Plan du topo 1 Définition – classification La périphérie les nocicepteurs les fibres nerveuses l’inflammation Intégration spinale neurones nociceptifs spécifiques (couche I) neurones convergents (couche V) Explication de la douleur référée Voies ascendantes de la moelle au cortex Contrôle des messages nociceptifs Au niveau spinal segmentaire intraspinal supra-segmentaire Au niveau supraspinal structures sous-corticales cortex Aspects physiopathologiques et stratégies thérapeutiques Pharmacologiques Physiques Psychologiques Plan du topo 2 Tentative de définition de la douleur par l’Association Internationale d’étude de la douleur (IASP) : Il s’agit d’une « expérience » sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion Retenir également le caractère multidimensionnel de la douleur Définition – classification From Luis Villanueva 2006 Multidimentional aspect of pain Saint Sébastien (détail) – Andrea Mantegna vers 1459 Kunsthistorisches museum - Vienne Aspects multidimentionnel : Douleurs physiques Souffrances morales Contexte socio-culturel Religieux.. « J’oserai vous montrer que la douleur est utile ….la douleur n’est point notre ennemi … : c’est un effort salutaire, un cri de la sensibilité par lequel notre intelligence est avertie du danger qui nous menace… sentinelle vigilante,sans elle , la mort s’avancerait sur nos têtes avant que nous l’eussions soupçonnée, amie sincère, elle nous blesse pour mieux nous servir. Marc Antoine Petit , 1799 La douleur aiguë constitue un signal d’alarme utile, qui protège l’organisme. Elle déclenche des réactions de protection. On parlera alors de nociception. Nociception : concept Sherringtonien (1910) à définir Cependant, une douleur aiguë qui se prolonge (au delà de 3-4 mois) perd son sens protecteur. Elle devient inutile . Il s’agit de la douleur chronique qui, chez l’homme, peut durer des mois, voire des années. l’effet « signal d’alarme » physiologique a disparu et fait place à un état pathologique qui n’est pas seulement inutile mais devient délétère pour le patient. Nous limiterons ce topo au cadre physiologique, celui de la douleur aiguë, c’est-à-dire à celle qui est évoquée par des stimulations nociceptives et qui entraîne des réactions de protection de l’organisme. D. Aiguë Symptôme Utile Protectrice Signal d’alarme Douleur Chronique D. Chronique Syndrome Inutile Destructrice Douleur - maladie Extéroceptive Proprioceptive Viscérale Muscles Os articulations Tous les viscères • Cœur • Reins • Poumons • Etc.. Peau Tissus sous-cutanés Pincement Piqûre Brulure Etc.. Crampes Fractures Tendinites Luxations Etc.. Coliques Ulcères Angine de poitrine Appendicite DOULEURS les récepteurs de la « douleur » : les nocicepteurs Le caractère primitif des nocicepteurs polymodaux, peu spécialisés et totipotents, a été souligné : de tels récepteurs existent déjà chez les invertébrés comme l’aplysie ou la sangsue. Le fait qu’ils aient subi l’évolution des espèces sans perdre leurs principaux caractères suggère que leur présence est essentielle à la survie des individus. On doit sans doute les considérer dans leur ensemble comme un organe sensoriel qui, sans relâche, « ausculte » l’ensemble de notre corps à l’exception de la moelle et du cerveau. insensibles,notamment à la douleur les récepteurs de la « douleur » : les nocicepteurs propriétés générales communes Seuil de décharge élevé Polymodaux (thermique, mécanique, chimique) Terminaisons libres des fibres périphériques A Delta (Aδ) : myélinisées de fin diamètre vitesse de conduction : 15-30 m/s C : fibres amyéliniques vitesse de conduction : 0.5-1m/s Pour mémoire les fibres myélinisées ont un conduction saltatoire (d’un nœud de Ranvier à l’autre) donc rapide ; alors que les fibres amyéliniques, ont une conduction de proche en proche donc très lente. épiderme derme corpuscule de Pacini disques de Merkel corpuscule de Meissner corpuscule de Rufﬁni récepteur du follicule pileux ﬁbres C ﬁbres A δ ﬁbres A β terminaisons libres Nocicepteurs Coupe de nerf et fibres nerveuses A delta et C Deux types de douleurs aiguës bien différentes : La douleur rapide : bien localisée - réflexe de retrait La douleur lente : plus diffuse, lancinante • douleur à type de piqûre • douleur rapide • Fibres Aδ • (système lemniscal) • douleur lente • Fibres C • douleur à type de brûlure • (système extra-lemniscal) 2 secondes Expérience de stimulation thermique nociceptive « laser » appliquée sur le dos de la main d’un sujet volontaire normal Dessin de la sensation et explication du dessin « Il s’agit d’une « expérience » sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire …. » Toute lésion tissulaire entraîne un phénomène inflammatoire constitué d’une cascade d’évènements neurochimique et physiques réalisant la classique triade de Lewis (1927) : « rougeur – chaleur –tumeur » et donc Douleur une vasodilatation responsable de l'érythème (rougeur) clinique ; une accentuation de la perméabilité vasculaire aboutissant à l'œdème (gonflement) ; un réflexe d'axone conduisant à la dilatation artériolaire avoisinante donc à l'extension de l'érythème. l’inflammation et la douleur inflammatoire Après lésion : cutanée, muqueuse, tendino-musculaire, articulaire, osseuse ou viscérale Pour un premier petit résumé Intégration spinale des messages nociceptifs Neurones nociceptifs spécifiques (couche I) Situés dans les couches les plus superficielles de la corne dorsale de la moelle, Ils ne reçoivent que des messages nociceptifs Neurones convergents (couche V) Situés dans des couches plus profondes • Reçoivent à la fois des messages tactiles et nociceptifs émanant d’un même territoire cutané. • Reçoivent également des messages nociceptifs d’origine viscérale (explication possible des douleurs référées) Donner des exemples I I I I I I I V V I V I I X I X V I I I V racine postérieure s e n s i b i l i t é s t a c t i l e e t p r o p r i o c e p t i v e : f i b r e s A β Cordons postérieurs ganglion rachidien s e n s i b i l i t é t h e r m o - a l g i q u e : f i b r e s A δ e t C Intégration spinale des messages nociceptifs Couche I Couche V Explication de la douleur référée différence avec la douleur projetée Un peu de neuroanatomie : les voies ascendantes de la moëlle jusqu’au cortex cérébral. C S y n d r o m e c o r d o n a l p o s t é r i e u r A s y n d r o m e d e B r o w n - S é q u a r d B S y r i n g o m y é l i e D C o r d o t o m i e a n t é r o - l a t é r a l e Lésions médullaires et troubles sensitifs Méthode anatomo-clinique de Charcot Voies ascendantes lemniscales s t i m u l u s m é c a n i q u e B u l b e n o y a u x d e s c o r d o n s p o s t é r i e u r s M é s e n c é p h a l e P o n t D i e n c é p h a l e c o r t e x s o m e s t h é s i q u e T é l e n c é p h a l e c o r t e x s o m e s t h é s i q u e l e m n i s q u e m é d i a n thalamus latéral Sensibilité Proprioceptive et Tactile épicritique (Tact fin, discriminatif) Voies ascendantes extralemniscales P o n t D i e n c é p h a l e T é l e n c é p h a l e s t i m u l u s n o c i c e p t i f M é s e n c é p h a l e D i e n c é p h a l e T é l e n c é p h a l e m u s uploads/Sante/ douleur-topo.pdf