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Troubles psychiques – Mérouane Djellab Médecin psychiatre, praticien hospitalie

Troubles psychiques – Mérouane Djellab Médecin psychiatre, praticien hospitalier, chef de service au CH Laborit service trouble de l’humeur / dépressifs, unité de patients chroniques) Donne cours sur troubles de l’humeur et TOC au DU Généralités et histoire de la psychiatrie Photos d’illustrations sur la folie : - Bûcher - Trépanations (crâne trépané) - Asiles d’aliénés en vase clos (vivent et travaillent sans sortir) - Aliénistes libérant les patients dans les hôpitaux psychiatriques Définition Psychiatrie = Spécialité médicale qui traite des maladies mentales (troubles psychiques ou psychiatriques) - Origines très différentes qui entrainent des souffrances dans la vie de l’individu et de son entourage : trouble du comportement, des émotions - Aigües (apparaissent et disparaissent en – de 6 mois) ou chroniques (bien au-delà de 6 mois voire 2 ans) Selon l’OMS = cause la plus importante d’invalidité de par le monde En 2011, prise en charge psychiatrique par la sécu sociale = 21 milliards € Etymologie : psyche (esprit) et iatros (médecin) Introduction du terme en Allemagne au 19 ème siècle (récent). Avant on parlait de la folie ou des aliénés. On pensait que cela relevait du domaine religieux (punition des dieux ou emprise démoniaque) et mystique. Historique A l’antiquité : les maladies mentales sont considérées comme un phénomène surnaturel envoyée par des forces invisibles / provoqué par des pratiques magiques des ennemis. Changements de comportements (bipolaires) étaient des manifestations de la volonté de dieu / mauvais esprits. Pensée médicale débute avec la théorie des humeurs (sang, phlegme, bile jaune, bile noire) d’Hippocrate. On pensait que l’excès ou le changement de température expliquait les troubles maniaques / la dépression (excès de bile noire) = mélancolie (méléna = noire, cholae = bile) Au moyen-âge, peu d’évolution dans les théories / explications des maladies mentales. On reste sur des approches religieuses, manifestation démoniaque / péché. Recours à l’exorcisme, au pèlerinage. Pas de structures d’accueil. Malades restaient auprès de leurs proches, sauf les + dangereux qui étaient enfermés en prison. L’exorcisme, les coups de fouet, la privation de nourriture voire le bûcher pour sorcellerie attendaient les fous. Apparition de l’assistance aux malades. A la Renaissance : construction d’asiles d’aliénés et préambule à la loi sur les aliénés. Les médecins s’insurgent du traitement de ces personnes, préconisent la bienveillance et disent qu’il y a espoir de guérison. Après la révolution, les fous sortent de prison pour aller dans les asiles. Le roi décidait des internements. Philippe Pinel (médecin à la Pitié-Salpêtrière) et ses « disciples » aliénistes décident de libérer les fous car il n’y avait pas de traitement à l’époque. Phases d’exacerbation et phases résiduelles. Beaucoup de décompensation, fous enchainés dans les asiles. Rôle du personnel était réduit au rang de gardien. Il souhaite que les asiles deviennent des lieux de guérison. Il tente une catégorisation des maladies mentales : classification selon leurs signes cliniques = traité qui marquera le début de la psychiatrie. Loi 1838 (réglementation psychiatrique) qui a eu cours jusqu’ 1990. Mesure d’internement (d’office ou volontaire) = mesure de protection de la société avant tout Grands hôpitaux vivent en autarcie. Malades, personnel médecins vivent ensemble, travaillent dedans, jamais de sortie. Au 20 ème siècle , disparition termes aliénés et asiles  hôpital psychiatrique. On y pratique la lobotomie (section de la substance blanche) pour créer état d’indifférence des malades à leur environnement / entourage. Les abus de ces méthodes vont un peu discréditer les pratiques psychiatriques organicistes. Cure de Sakel : injection insuline pour faire baisser le glucose et créer des états de choc du cerveau / stade coma et au réveil, petite amélioration. On utilise toujours la sismothérapie (« électrochocs », aujourd’hui appelée électro-convulsivo-thérapie) : discrédité par l’utilisation qui en a été faite par des régimes totalitaires. Très efficace sur schizophrénie. Sort les malades de leurs délires mais pas généralisable à toutes pathologies. Pas sous anesthésie à l’époque. A partir de 1950 = découverte des médicaments : distanciation psychique provoqué par un dérivé de phénotiazine par H. Laborit. Echanges avec P. Deniker et J. Delay, effet sur psychoses maniaques = neuroleptiques. Les hôpitaux deviennent alors beaucoup plus calmes (- de bruit et d’agitation). Prise en charge psychiatrique passe d’un mode asilaire (en dehors de la vie) à une psychiatrie de secteur : puisque calmants permettent de calmer patients agités, ils peuvent revenir à leur domicile ou être placés dans structures externes à l’hôpital. Secteur = zone géographique d’environ 60 000 habitant comprenant 1 hôpital psychiatrique (HP) et des structures d’accompagnement pour faire sortir les patients de l’hôpital. En hôpital psychiatrique, la sortie se fait 3-4 semaines après entrée en phase aigüe ou de crise. Les patients sont désormais inclus dans processus décisionnels. Des représentants des usagers dans les conseils d’administration. En 1990, nouvelle loi qui met l’accent sur le soin (et pas l’internement) et renforce le droit des malades + évolution en 2013 minime mais dans le sens du droit des patients. Placement d’office remplacé par hospitalisation d’office (décision médicale + du préfet) + placement volontaire devient l’hospitalisation sur demande d’un tiers (entourage ou curateur) + hospitalisation libre (de soi-même) Discipline très récente par rapport aux autres disciplines médicales. Cerveau enfermé dans boîte crânienne difficile à explorer (par rapport à un foie par exemple qu’on peut tâter, mesurer, voir s’il augmente de taille, faire un prélèvement) + touche à l’âme. Aujourd’hui imagerie permet de voir le fonctionnement en temps réel, quantifier des neurotransmetteurs. Permet d’évoluer sur la compréhension des maladies. On distingue différents domaines de la psychiatrie : - Pédopsychiatrie : jusqu’à 17 ans révolus - Psychogériatrie > 65 ans (car particularités à chaque tranche d’âge) - + nouvelles spécialités : o Psychiatrie du bébé et mère-enfant o Adolescent o Transculturelle o Addictologie (médecine, pas spécialité psy à proprement parler mais souvent problématique psy en arrière-plan) o Médicolégale o Psycho-traumatologie d’urgence Classification des troubles Classification des troubles mentaux (2 classifications) : - OMS (CIM-10) - DSM (manuel diagnostique et stat des troubles mentaux) publié par Assoc Américaine de Psychiatrie (ASA) Méthode de définition : - Neutre, athéorique, apolitique - Issue de l’expérience clinique des psychiatres qui analysent statistiquement les symptômes (situations cliniques proches : symptômes permettent de déterminer si dépression - Révisions régulières DSM : nb mini de symptômes par diagnostic + fréquence et durée. DSM surtout utilisé en recherche (protocoles) pour parler le même langage mais pas dans pratique psychiatrique courante. La CIM-10 peu utilisée en recherche mais + dans la tarification à l’hôpital. Classification des troubles : - Axe 1 o Troubles de l’humeur (dépression, bipolaire), o Troubles anxieux, o TDAH, Trouble du Spectre Autistique (TSA), o Conduite alimentaire (anorexie, boulimie), o Habitudes, impulsions (pyromanie, cleptomanie, trichotillomanie) o Schizophrénie - Axe 2 : o Troubles de la personnalité o Retard mental - Axe 3 o Troubles somatiques associés, affections médicales générales Prise en charge Bio-Psycho-Sociale Psychothérapies : visent à apporter un soin, produire un changement à travers la relation par la parole, la médiation artistique - Psychothérapie analytique - Cognitives et comportementales Thérapies biologiques : - Médicaments psychotropes : antidépresseurs (agissent sur l’angoisse), neuroleptiques et antipsychotiques (moins d’effets secondaires), Anxiolytiques (tranquillisants), hypnotiques (permettent le sommeil), thymorégulateurs (régulation de l’humeur), psychostimulants (TDAH essentiellement, peu utilisé en France) - Techniques de neuromodulation : o Electro-convulsivo-thérapie (dépressions mélancoliques très grave sur lesquels les médicaments et les thérapies ne marchent pas o rTMS (repetitive Trans Cranial Stimulation) o TDCs (courant électrique direct pour stimuler le cortex) - Techniques chirurgicales (plus de lobotomie aujourd’hui) surtout stade recherche, stimulation cérébrale profonde Social : actions de l’assistance sociale, mise sous protection judiciaire, s’intéresse à l’interaction du patient avec son milieu Troubles de l’humeur Définitions Humeur : disposition affective dominante qui colore la perception du monde et module l’activité intellectuelle et motrice. Chez quelqu’un qui est déprimé l’activité est revue à la baisse ou en phase maniaque à la hausse. On n’est pas tout le temps neutre ou haut ou bas. C’est variable au cours du temps. Humeur fluctuante au cours du temps. Sans forcément d’impact fort sur l’intellect. Si l’humeur se fixe (haut ou bas) et y reste, là on peut parler de trouble dépressif (vers le bas) ou maniaque (gai hyperactif, très sociable, dort pas beaucoup) Trouble : maladie de l’humeur, fixation dans un état extrême. Maladie du cerveau qui frappe toutes les catégories de la population, quel que soit l’âge, le rang social… Ne s’exprime pas de la même façon selon l’âge. Syndrome dépressif : le + fréquent, humeur triste/ syndrome maniaque : humeur euphorique et expansive Syndrome = association de symptômes qui donne du sens DSM = classe les maladies et distingue : - Troubles dépressifs unipolaires o Trouble dépressif majeur : isolé ou récurrent o Trouble disthymique o Trouble dépressif majeur chronique - Troubles dépressifs bipolaires o Type I o Type II o Cyclothymiques Episodes thymiques : états de décompensation = moments de rechutes qq semaines à qq mois. Légers / moyens ou sévères selon fréquence et intensité Récurrent = au – 2 épisodes successifs, souvent intensité s’aggrave, mais peut être + léger si longtemps après Chronique = dure uploads/Sante/ 2021-03-22-pathologies-psychiatriques-dr-djellab 1 .pdf