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DR MESDOUR SERVICE DE PÉDIATRIE ”A” MARFAN CHU ORAN SKR Insuffisance cardiaque

DR MESDOUR SERVICE DE PÉDIATRIE ”A” MARFAN CHU ORAN SKR Insuffisance cardiaque Les objectifs  Connaitre les particularités pédiatriques d’une insuffisance cardiaque chez l’enfant, et savoir la diagnostiquer.  Connaître les bases physiopathologiques de l’insuffisance cardiaque de l’enfant.  Connaître les principales étiologies et savoir mener le diagnostic étiologique en utilisant les examens para cliniques appropriés devant une insuffisance cardiaque chez l’enfant.  Identifier les situations d’urgence et savoir les prendre en charge. Introduction : Définition :  C’est l’incapacité du coeur à assurer un débit sanguin suffisant aux besoins de l’organisme, en particulier à son oxygénation.  Syndrome physiopathologique dû à une anomalie cardio-vasculaire ou non, accompagné de troubles circulatoires par mécanismes neuro-hormonaux aboutissant à des symptômes cliniques Introduction : Intérêt de la question :  Fréquence élevée : période néonatale et NRS  Etiologies : Cardiopathies congénitales +++  Gravité : Pronostic vital est mis en jeu.  Intérêt de la compréhension de la physiopathologie pour une bonne PEC.  Grande urgence : diagnostic et thérapeutique  Prévention : possible pour certaines étiologies : RAA. Rappels physiologiques : Circulation fœtale : Les circulations: fœtale et adulte -Circulation en parallèle +++ -2 shunts obligatoires :  Foramen ovale entre OD et OG  Canal artériel entre l’aorte et l’artère pulmonaire -Exclusion des poumons -Résistances pulmonaires élevées -Oxygénation par le placenta A la naissance : -Disparition du placenta -Arrivée d’Oxygène dans les poumons:  Pression dans l’OD baisse  Résistances pulmonaires baissent  Débit pulmonaire augmente  Pression dans l’OG augmente  Le foramen ovale se ferme Le Canal Artériel se ferme : Fermeture Complete:  Fonctionnelle: 10 à 15 h  Anatomique: 2 à 3 semaines. Particularités du nouveau-né et du nourrisson : •Masse myocardique faible / Myofilaments en faibles quantité contractilité basse / Ventricules peu compliants •FC •Consommation exagérée d’O2 par le myocarde •Tissu de conduction myocardique immature Rythme instable Physiopathologie : Insuffisance cardiaque : 1/ 2/Anomalies de la précharge : Augmentée : cause la plus fréquente des IC du nouveau-né et nourrisson : –shunt GD –fuite A-V et aortique –surcharge hydro sodée. Diminuée : VES par VTD •Hypovolémie •Sténose A-V. •Anomalies de la compliance ventriculaire : épanchement péricardique, péricardite constrictive, myocardiopathie restrictive. Augmentée Diminuée 3/Anomalies de la post charge : Augmentée : HTA. Obstacle à l’éjection ventriculaire : –coarctation de l’aorte, –sténose aortique, ou pulmonaire. Diminuée : Vasodilatation artérielle toxique ou iatrogène 4/Anomalies de la contractilité : La baisse de la contractilité VTS VES MECANISMES DE COMPENSATION : Diagnostic positif : Signes fonctionnels : Chez le nouveau-né et le nourrisson : •Difficultés alimentaires avec fatigabilité lors de la tétée •Hypersudation, •irritabilité. •stagnation pondérale, •Troubles digestifs : anorexie, vomissement, diarrhée. •Toux trainante et infections broncho-pulmonaires à répétition. •Cyanose. Chez le grand enfant : •Dyspnée d’effort, •Fatigue, •Angoisse Signes physiques : Signes de congestion cardiaques droite : –Hépatomégalie –Turgescence des veines jugulaires avec RHJ. –Œdèmes Signes de congestion cardiaques gauche : •Polypnée •Parfois des râles crépitants ou sous crépitants localisés aux bases pulmonaires ou disséminés. Signes d’altération de la fonction myocardique : –Tachycardie, –Bruit de galop, –oligurie, –TRC allongé Examens complémentaires Radiographie du thorax : Indice cardio-thoracique +++ Age : Nouveau-né Nourrisson Enfant Valeurs normales ≤0,60 ≤0,55 ≤0,5 Au total IC = Les 4 signes cardinaux  Polypnée  Tachycardie  Hépatomégalie  Cardiomégalie Diagnostic de gravité : Signes d’intolérance hémodynamique : –Pâleur cutanée parfois marbrures avec froideur des extrémités. –TRC allongé >3sec. –Oligurie : avec possibilité d’une albuminurie (souffrance glomérulaire par hypoperfusion rénale). –Secondairement, un collapsus central : avec hypotension == état de choc cardiogénique avec atteinte multi viscérale Rechercher les signes de Choc : Clinique : Teint gris, marbrure, froideur des extrémités. Pouls faibles ou abolis. TRC >3sec, Hypotension Troubles neurologiques Oligurie (stigmates d’IR). Signes cliniques d’acidose : myosis, respiration de Kussmaul ... DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Chez le Nouveau- né: –Infection néonatale –Syndrome de détresse respiratoire Devant une dyspnée : –Broncho-pneumopathie dyspnéisante –Etat d’acidose : d’origine rénale, toxique, métabolique. Devant un gros cœur radiologique : –Image thymique. –Cliché en expiration, en décubitus dorsal, asymétrique, mauvaise incidence. Les différents aspects morphologiques du thymus de face : Biologie : •Acidose métabolique : GDS. •IR : hyper azotémie, hyperkaliémie, créatinine augmentée . DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : Enquête étiologique : Anamnèse :  Age de l’enfant.  Déroulement de la grossesse, accouchement et période néonatale.  ATCD familiaux de cardiopathie congénitale, notion de diabète maternel.  Date et mode de début des troubles.  Notion d’un contage infectieux récent (surtout viral).  ATCD de RAA.  Notion d’infections à répétition. Examen clinique : Examen cardiovasculaire complet : –Rythme cardiaque. –Souffle : caractères. –Auscultation : région péri ombilicale, hépatique, FA (FAV). –Palpation systématique de tous les pouls. –Prise correcte et systématique de la TA. Examens complémentaires : Biologie : Biologie standard : –Gaz du sang –Fonction rénale –Ionogramme sanguin –Pression veineuse centrale (si collapsus) D'autres examens plus spécifiques peuvent être réalisés : Brain Natriuretic Peptide (BNP), partie N-terminale du précurseur du BNP (NT-proBNP) sont des marqueurs avec valeur diagnostique et pronostique chez les patients avec IC Biologie orientée: –Lactate / Pyruvate –Aciduries organiques –Carnitine , Acyl carnitines –maltase acide –β oxydations des AGTLC –Bilan thyroïdien –Bilan phosphocalcique Radiographie du thorax : Confirme la cardiomégalie. Etudie le coeur : silhouette, siège (gauche, médian, droit), ses contours Etudie l’aorte : morphologie et siège. Tronc de l’AP et ses branches. Vascularisation pulmonaire : poumon clair ou chargé. ECG : Rechercher des troubles du rythme Anomalie caractéristiques des Cardiopathie congénitales: Canal atrio-ventriculaire:  déviation axiale gauche  PR allongé  surcharge auriculaire Anomalie de naissance de la coronaire gauche: Onde Q en D1, AVL , V5, V6 Autres signes en fonction de l’étiologie : • Arthrite, arthralgies. • Hypotonie, macroglossie (glycogénose). • Lésions cutanées : tache café au lait… Echocardiographie-doppler : +++ Diagnostic étiologique. Etude de la fonction ventriculaire. Mesure des pressions (pulmonaires). Détecter un épanchement péricardique. Autres examens : Exploration hémodynamique : KT Angio-scanner cardio-thoracique Etiologies : Les cardiopathies congénitales : +++ Les cardiopathies acquises. Les troubles du rythme. Les IC sur coeur sain Cardiopathies congénitales : 1ère cause d’IC Surcharge de volume : *Shunt Gauche - droit (CIV, PCA, CIA, CAV) * Fuites valvulaires (Insuffisance aortique+++) Surcharge de pression : Obstacles du coeur gauche ( Coarctation de l’aorte) Obstacles du coeur droit ( Sténose pulmonaire) C. Complexes : Ventricule unique Ventricule droit à double issue Les cardiomyopathies Dilatée, Hypertrophique ou Restrictive Génétiques ou acquises Cardiomyopathies dilatées : Dilatation du VG + Hypo contractilité systolique Fraction d’éjection altérée Déficit en carnitine, maladies métaboliques ou dégénératives, cytopathies mitochondriales, …. Cardiomyopathie acquise Myocardite aigue virale:  Age : 3 mois – 2ans  Début brutal, contage viral  Clinique : Détresse respiratoire, tachycardie, HPM  Radio pulmonaire: Cardiomégalie  ECG : micro voltage + trouble de la repolarisation  Echocoeur: Aspect de CMD avec dysfonction systolique Cardiopathies rhumatismales+++ Péricardites :  Rhumatismales.  Non rhumatismales : liquide purulent (bactérienne), liquide clair (virales, TBC), liquide hématique (TBC, traumatisme, tumeur). Endocardite Cardiomyopathies post chimiothérapie, toxiques, Maladie de Kawasaki +++ Troubles du Rythme: TSV BAV TV Causes extra cardiaques : Rénales : GNA hypertensive de l’enfant / SHU. HTA : Rénale : GNA, sténose des artères rénales. Endocrinienne : phéochromocytome. Essentielle. Autres : Anémie aigue sévère mal tolérée. Hypocalcémie. Asphyxie néonatale. Hyperthyroïdie Chez le nouveau-né : Dès la naissance :  Insuffisance tricuspidienne.  Atrésie pulmonaire.  FAV systémique.  Troubles du rythme : TSV paroxystique, BAV complet congénital. Dans les jours qui suivent la naissance :  PCA surtout prématuré.  Hypoplasie du coeur gauche.  Sténose aortique serrée.  RVPAT : coeur de volume normal.  Sténose pulmonaire.  Troubles du rythme : TSV paroxystique, BAV complet congénital. Entre la 1ère et la 6ème semaine :  Coarctation de l’aorte.  Shunt au niveau ventriculaire : CIV, VU, CAV.  Shunt au niveau auriculaire : CIA, RVPAT.  Shunt au niveau vasculaire : PCA, TAC. TRAITEMENT : Buts :  Rétablir un débit sanguin suffisant aux besoins de l’organisme.  Réduire la FC.  Rétablir la contractilité du myocarde.  Agir sur la précharge et la post charge.  Reconnaitre et Traiter la maladie sous-jacente Bases physiopathologiques du traitement : Réduire la FC Anti-arythmiques, Digitaliques Rétablir la contractilité Drogues inotropes positifs Agir sur la précharge Réduire la congestion La post charge Réduire les R. périphériques Diurétiques et vasodilatateurs Armes thérapeutiques : Mesures extra cardiaques : Oxygénation Restriction hydrique Apport calorique suffisant Correction d’une anémie Correction d’une acidose Mesures spécifiques : Diurétiques : Furosémide : c’est le diurétique de choix : Présentation : amp inj 20mg, cp 20 et 40mg. Posologie : Attaque : 1-2mg/kg/prise toutes les 6-8h. Entretien : 1-3mg/kg/j en 02-03 prises/j. Effets secondaires : déshydratation, hypokaliémie Surveillance : poids, diurèse, hydratation, ionogramme sanguin et urinaire. Spironolactone : Aldactone : Effet diurétique modeste, souvent prescrit en association avec du lasilix. Effet protecteur contre la fibrose myocardique prouvé. Présentation : cp 50, 75 et 100mg. Posologie : 3-5mg/kg/j en 02 prises. Indications : IC avec hyperaldostéronisme ; inversion du rapport natriurèse/Kaliurèse. Effets secondaires : hyperkaliémie  surveillance : ionogramme uploads/Sante/ 30-insuffisance-cardiaque.pdf