Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Polyarthrite rhumatoïde : traitement de fond Idées-Forces tirées de Prescrire j

Polyarthrite rhumatoïde : traitement de fond Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n° 356 (juin 2013) ●On ne connaît pas de traitement curatif de la polyarthrite rhumatoïde. En complément de traitements physiques et psychologiques, de mesures environnementales, de médicaments à visée symptomatique ou d’interventions chirurgicales, on a recours à des traitements dits de fond qui visent à freiner l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde vers des handicaps majeurs à long terme. (n° 211, p. 760) (n° 211, p. 767) Lire aussi les Idées-Forces Prescrire “Polyarthrite rhumatoïde, en bref” et “Polyarthrite rhumatoïde : traitement symptomatique” Objectifs principaux du traitement, critères d’intervention ●Le risque d’évolution de la maladie vers un handicap fonctionnel et des complications extra-articulaires graves ne doit pas faire oublier qu’il y a peu de données sur les bénéfices réels des traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde. L ’agressivité de ces traitements est à mettre en balance avec la sévérité de la maladie, et n’est acceptable que quand des bénéfices tangibles sont vraisemblables. Les décisions thérapeutiques sont à partager avec le patient afin de lui permettre de comprendre les incertitudes relatives à l’importance réelle des bénéfices et des effets indésirables à long terme de ces traitements. (n° 211, p. 767) Choix des traitements ●Le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde n’est pas consensuel. L ’attitude généralement admise est d’introduire tôt le traitement de fond, avant l’apparition des lésions osseuses, sans preuve que ce type de traitement modifie l’évolution de la maladie ni qu’il diminue le risque de handicap grave ou la mortalité. (n° 242, p. 616) (n° 211, p. 759) (n° 312, p. 768) Traitement de première ligne Premier choix ●Chez la plupart des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, quand un traitement de fond est jugé nécessaire, le méthotrexate par voie orale, à raison de 7,5 mg à 25 mg en une seule prise par semaine, est le traitement de fond dont l’efficacité est la mieux établie, avec un long recul d’utilisation. (n° 242, p. 616) (n° 312, p. 765) ●Les effets indésirables du méthotrexate, parfois graves, voire mortels, sont notamment des pancytopénies généralement réversibles en quelques jours après arrêt du traitement et administration d’acide folinique. Les autres effets indésirables sont des troubles digestifs, hématopoïétiques, hépatiques, infectieux, rénaux, pulmonaires et cutanéo- muqueux. Ces effets indésirables augmentent en fonction de la dose et de l’altération de la fonction rénale. Comme les autres cytotoxiques, le méthotrexate expose à un risque accru de cancers. Le méthotrexate est photosensibilisant, et expose à des convulsions. (n° 350 suppl., 20-1-4-2) (n° 350 suppl., Fiche B6) (n° 328, p. 112) Autres options ●L ’étanercept et l’adalimumab, des anti-TNF alpha en injections sous-cutanées, ont été testés en première ligne chez des patients n’ayant jamais été traités par méthotrexate. Ils n’ont pas été comparés entre eux mais des comparaisons indirectes sont en faveur d’une efficacité similaire. Ils n’ont pas été plus efficaces que le méthotrexate sur l’évolution clinique au bout de un an à deux ans. (n° 312, p. 766) ●Les anti-TNF alpha sont immunodépresseurs. Ils exposent à une diminution de la résistance aux infections pulmonaires et urinaires, et aux infections opportunistes POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : TRAITEMENT DE FOND • PAGE 1/6 Téléchargé sur prescrire.org le 19/09/2013 par TRAORE HAMAR ALASSANE Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement Polyarthrite rhumatoïde : traitement de fond Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n° 356 (juin 2013) notamment la tuberculose. Les autres effets indésirables sont des troubles digestifs, des atteintes hématologiques dont des agranulocytoses, des aggravations de maladies démyélinisantes telles que la sclérose en plaques, des neuropathies optiques, des aggravations d’insuffisance cardiaque, des troubles auto-immuns (notamment syndromes lupiques), des atteintes cutanées graves telles que des syndromes de Lyell, des pneumopathies interstitielles, des manifestations d’hypersensibilité. Les anti-TNF alpha augmentent l’incidence des lymphomes. Ils exposent à des retards de cicatrisation de plaies chirurgicales ou traumatiques. (n° 350 suppl., 20-1-5-2) (n° 350 suppl., 20-1-5-4) (n° 350 suppl., Fiche B6) (n° 350, p. 913) ●Des réactions locales (érythèmes, prurits, douleurs, tuméfactions) au point d’injection sous-cutanée sont fréquentes avec l’étanercept et l’adalimumab. (n° 350 suppl., 20-1-5-2) Traitements des formes résistantes Premiers choix ●En cas d’effet insuffisant du méthotrexate seul au bout d’environ 3 mois de prise, associer un anti-TNF alpha au méthotrexate est souvent efficace. Le choix se porte sur l’étanercept ou sur l’adalimumab, plus faciles d’emploi, plutôt que sur l’infliximab. Un risque accru d’effets indésirables sévères (infections, cancers) lié à une association méthotrexate + anti-TNF alpha n’est pas exclu. (n° 312, p. 768) (n° 350 suppl., 20-1-Introduction) (n° 350 suppl., 20-1-4-3) (n° 350 suppl., 20-1-5-2) ●Outre les effets indésirables communs aux anti-TNF alpha, l’infliximab expose à des atteintes hépatiques graves. Il expose aussi à des ulcérations cutanées et à des réactions à la perfusion, aiguës ou retardées. Ces réactions sont une des principales causes des arrêts de traitement par l’infliximab. Le développement d’anticorps anti-infliximab est associé à un raccourcissement de la réponse thérapeutique et à une augmentation de la fréquence des réactions d’hypersensibilité. (n° 350 suppl., 20-1-5-2) (n° 233, p. 751) (n° 256, p. 818-3/818-4 sur le site Prescrire) Autres options ●Chez les malades en échec d’un traitement d’environ 3 mois par méthotrexate + anti-TNF alpha, l’association du méthotrexate avec le rituximab, un anticorps monoclonal, constitue un recours. Mais les effets indésirables sont importants et on manque de recul dans ce domaine. Un suivi minutieux des patients est justifié. En cas de succès suivi de rechute, une deuxième cure de méthotrexate + rituximab paraît à nouveau efficace. (n° 282, p. 255-3 sur le site Prescrire) (n° 312, p. 767/768) ●Le profil d’effets indésirables du rituximab est principalement constitué de : réactions d’hypersensibilité liées à la perfusion, qui conduisent à lui associer un corticoïde ; troubles cardiovasculaires graves ; moindre résistance aux infections, réactivations d’hépatite B, leucoencéphalites multifocales progressives ; atteintes hématologiques survenant parfois plusieurs mois après l’arrêt du traitement ; pneumopathies interstitielles ; perforations digestives ; neuropathies tardives. Des troubles musculosquelettiques et neuro- psychiques ont aussi été observés. Une augmentation du risque de cancer n’est pas exclue avec ce cytotoxique immunodépresseur. (n° 350 suppl., 20-1-11-2) (n° 328, p. 111) (n° 338, p. 895-2 sur le site Prescrire) ●Chez les patients en échec de traitements antirhumatismaux comportant au moins un anti-TNF alpha, l’abatacept, un inhibiteur de l’activation des lymphocytes T, en association avec le méthotrexate, a une balance bénéfices-risques incertaine et un recul d’utilisation limité. Son profil d’effets indésirables comporte notamment des infections sévères parfois POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : TRAITEMENT DE FOND • PAGE 2/6 Téléchargé sur prescrire.org le 19/09/2013 par TRAORE HAMAR ALASSANE Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement Polyarthrite rhumatoïde : traitement de fond Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n° 356 (juin 2013) mortelles, des réactions aiguës lors de la perfusion, des cancers et des affections auto- immunes. (n° 312, p. 767/768) (n° 295, p. 333-1 sur le site Prescrire) (n° 314, p. 904) (n° 328, p. 96) ●Une corticothérapie au long cours a une efficacité symptomatique durant au moins 3 mois, mais habituellement moins de un an. Son efficacité chez les patients en échec thérapeutique est incertaine. Mieux vaut la réserver, à dose minimale, aux cas à forte activité inflammatoire, non calmée par d’autres traitements, notamment en début de traitement par un antirhumatismal, en attendant l’éventuelle efficacité de ce dernier. (n° 312, p. 768) ●Seuls ou en association, les autres antirhumatismaux de synthèse, tels que l’azathioprine, la chloroquine et ses dérivés, la ciclosporine, le cyclophosphamide, la D-pénicillamine, les sels d’or, la sulfasalazine et plus récemment le léflunomide ont une balance bénéfices-risques moins bonne que celle des traitements à base de méthotrexate. Ils sont à réserver aux échecs des autres antirhumatismaux dans des formes sévères. Notamment, le léflunomide, la sulfasalazine, la D-pénicillamine, le cyclophosphamide, l’azathioprine sont myélotoxiques. (n° 312, p. 765) (n° 312, p. 766) (n° 312, p. 767) (n° 242, p. 616/617) (n° 211, p. 726) (n° 328, p. 112) (n° 328, p. 111) (n° 350 suppl., 20-1-Introduction) ●D’autres anti-TNF alpha (certolizumab pégol, golimumab, etc.) ainsi que certains anticorps monoclonaux (tocilizumab, etc.) sont des traitements à réserver aux patients en échec des traitements plus anciens. (n° 321, p. 488) (n° 317, p. 173) (n° 307, p. 337) ●L ’anakinra, un antagoniste du récepteur de type I de l’interleukine-1, est à haut risque d’effets indésirables alors que son efficacité en deuxième ligne dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde n’est pas démontrée. (n° 242, p. 577-3/577-4 sur le site Prescrire) (n° 312, p. 767) Interactions ●Les médicaments qui diminuent l’élimination rénale du méthotrexate augmentent sa toxicité : aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, pénicilline, etc. Le méthotrexate augmente le risque hémorragique chez les patients traités par antivitamine K. Le méthotrexate expose aussi à des interactions médicamenteuses par addition d’effets indésirables immunodépresseurs, antifoliques, photosensibilisants. L ’association du méthotrexate avec le léflunomide expose à une addition des effets indésirables hépatiques, respiratoires et hématologiques. (n° 350 suppl., 20-1-4) (n° 350 suppl., Fiche P4) (n° 314, p. 904) (n° 260, p. 256) ●Les anti-TNF alpha exposent à des interactions médicamenteuses par addition d’effets indésirables immunodépresseurs avec augmentation du risque infectieux et de cancers, du risque de maladie infectieuse invasive en cas de vaccination uploads/Sante/ polyarthrite-rhumatoide-traitement-de-fond.pdf