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IBRAHIMA DIALLO 33- FRACTURES DU BASSIN I- INTRODUCTION I.1- Définition  Solut

IBRAHIMA DIALLO 33- FRACTURES DU BASSIN I- INTRODUCTION I.1- Définition  Solution de continuité osseuse intéressant un ou plusieurs éléments de l’anneau pelvien et/ou le cotyle I.2- Intérêt  Urgence chirurgicale de fréquence croissante  Contexte de polytraumatisme  Grave, mettant en jeu le PV (hémorragies…) mais aussi le PF par les séquelles (nerveuses, sexuelles et urinaires)  PEC multidisciplinaire +++: II- SIGNES II.1- TDD: Fx de l’anneau pelvien II.1.1- Clinique II.1.1.1- Interrogatoire:  Traumatisme : Date, heure, et lieu de survenue Circonstances (type d’accident) Mécanisme: chute d’un lieu élevé, défenestration, tableau de bord, écrasement, chute de sa hauteur…  Traumatisé : Etat civil, antécédents, tares, prise médicamenteuse (anticoagulant…), heure du dernier repas Plaintes fonctionnelles: douleurs pelviennes vives, IFA II.1.1.2- Examen physique  Etat général : Recherche de signes de choc +++ Patent: obnubilation, battement des ailes du nez, sueurs profuses, TA< 8cmHg, pouls imprenable, FR accélérée Latent: agitation, pouls > 100 bpm, TA=10… → CAT en urgence: débuter la réanimation CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO  Examen local : Inspection: recherche o Plaie surtout vaginale+++, dermabrasions, ecchymoses o Asymétrie épines iliaques, saillie anormale d’une crête iliaque o Raccourcissement, attitude vicieuse du membre inférieur o Ecoulement sanglant du méat urétral etc… Palpation: recherche o Diastasis pubien o Asymétrie des crêtes ou épines iliaques o Douleur et mobilité anormale à l’écartement et au rapprochement des ailes iliaques  Examen loco-régional : rechercher une complication Vasculaire: palpation des pouls mais surtout instabilité hémodynamique. Urinaire, à type de déchirure urétrale (écoulement sanglant du méat) Une ouverture cutanée: notamment périnéale au niveau rectal ou vaginal par la pratique systématique des touchers pelviens. Un examen au bloc opératoire par rectoscopie et/ou au spéculum complète l’examen périnéal en cas de lésion Neurologique: examen sensitif et moteur du périnée et des membres inférieurs  Examen général : recherche des lésions associées: crâne, rachis, thorax, abdomen, autres membres présentes dans deux tiers des cas touchant surtout les membres inférieurs (fractures du fémur, du tibia, de l’acétabulum).    Examen local et loco-régional : Inspection : déformations caractéristiques o De face :  Déviation en dehors et rotation externe du pied  Coup de hache externe du bord externe du pied  Saillie osseuse du fragment restant de la malléole interne o De profil  Raccourcissement du pied  Saillie antérieure du pilon tibial, saillie postérieure avec exagération de la concavité du tendon d’Achille Palpation : recherche o Point douloureux exquis en regard des malléoles o Les complications vasculo-nerveuses par  Palpation des pouls pédieux et tibial postérieur  Sensibilité et mobilité des orteils  Examen complet Examen général: apprécié l’état général, constantes Rechercher des lésions associées osseuses et/ou articulaires CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO II.1.2- Paraclinique II.1.2.1- Radiographie standard+++  Technique : Clichés F/P, centrés sur ILA et prenant jambe et genou  Résultats : De face o Trait malléolaire interne (tibial) horizontal o Trait malléolaire externe (fibulaire) oblique ou spiroïde o Pas de diastasis vrai (partiel: intra-osseux) De profil: o Saillie antérieur du pilon o Saillie postérieure du calcanéus II.1.3- Evolution II.1.3.1- Eléments de surveillance  Clinique : SF (douleur), SP (déformation)  Paraclinique : Clichés de contrôle hebdomadaires II.2.3.2- Modalités évolutives  Favorables : consolidation en 8 à 12 semaines  Défavorables : complications Complications immédiates : o Générales: choc, décompensation de tares, lésions associées o Locorégionales: cutanées, Vasculo-nerveuses, osseuses Complications secondaires o déplacement secondaire o complications thromboemboliques o infections locales: ostéite, ostéoarthrite cheville Complications tardives o Cal vicieux du coup de pied o Pseudarthrose de la MI o Troubles trophiques: ostéoporose o Arthrose post-traumatique: évolution inévitable à long terme d’un cal vicieux II.2- Formes cliniques II.2.1- Equivalents de fractures bimalléolaires  Associent: fracture d’une malléole + rupture d’un ligament collatéral  2 variétés: CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO Fracture malléole fibulaire + rupture ligament collatéral tibial Fracture malléole tibiale + rupture ligament collatéral fibulaire  Cas particulier : fractures trimalléolaires: associent Fracture bimalléolaire Fracture marginale postérieure de Destot II.2.2- Fractures anciennes (délai supérieur à 3 semaines)  Traitement traditionnel ou traitement inadéquat  Clinique : pas de douleur, déformation+++  Rx : pseudarthrose malléole tibiale, cal vicieux malléole fibulaire, arthrose +/- déminéralisation II.2.3- Formes associées  Locales: fractures (pilon, talus,..), luxations (subtalienne, médio-tarsienne,..)  Atteintes cutanées (trauma direct++), atteintes vasculo-nerveuses (rares)  Générales dans le cadre d’un polytraumatisme II.2.4- Formes anatomopathologiques (selon classification de Duparc et Alnot) II.2.4.1- Fractures sus-tuberculaires: mécanisme par abduction+/- rotation externe  Fracture de Dupuytren : (trait + bas), fractures Maisonneuve (trait péroné + haut)  Rx : De face o Trait malléolaire interne (tibial) horizontal o Trait malléolaire externe (fibulaire) horizontal o Diastasis tibio-péronier De profil:  Evolution : risque de lésion du sciatique poplité externe (fracture de Maisonneuve) II.2.4.1- Fractures sous-tuberculaires: mécanisme par adduction Clinique : Translation interne du pied, supination et adduction Rx : o Trait oblique au niveau de la MI o Trait horizontal sous ligamentaire de la ME o Pas de diastasis tibio-péronier: ligament tibio-péronier intact Evolution : risque de cal vicieux en varus, arthrose post-traumatique II.2.5- Formes selon le terrain  Chez le sujet âgé : Trauma minime Lésion simple par ostéoporose CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO  Chez l’enfant : fracture décollement épiphysaire III- DIAGNOSTIC III.1- Diagnostic positif  Clinique : Traumatisme: ABD – ADD - RE Douleur - impotence fonctionnelle absolue Déformation - douleur provoquée  Paraclinique : Rx standard montre traits de fracture (siège et direction), état de la syndesmose et les lésions associées III.2- Diagnostic différentiel: devant une cheville douloureuse post-traumatique  Lésions fracturaires Fx isolée de la MI ou de la ME (fracture unimalléolaire) Autres: Fx du pilon tibial, Fx du talus, Fx du calcanéus  Lésions non fracturaires Entorse de la cheville : intéresse le plus souvent le LLE (LCF) avec o Clinique: hématome en « œuf de pigeon » sous et prémalléolaire o Rx: absence de lésions osseuses avec bâillement de l’interligne articulaire Rupture du tendon d’Achille : dépression visible et palpable sur le trajet du tendon, perte de l’équin physiologique, appui impossible sur la pointe des pieds Luxations tibio-taliennes : rares; trauma violent (flexion plantaire +torsion cheville)  Autres lésions : ostéo-arthrite, tumeur III.3- Diagnostic étiologique  Sujets âgés : accident domestique, accident de la voie publique  Sujets jeunes : accident de trafic routier, AS, AT IV- TRAITEMENT IV.1- Buts  Restaurer une cheville non déformée, indolore, stable et fonctionnelle  Eviter les complications et les séquelles fonctionnelles IV.2- Moyens et méthodes IV.2.1- Moyens médicaux  Antalgiques: Paracétamol IV – PO CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO  Antibioprophylaxie: C2G: Céfuroxime IV  Anticoagulation: Enoxaparine sodique S/C  Autres: SAT/VAT IV.2.2- Moyens orthopédiques  Objectif : restitution de l’exact centrage talien de face  Réduction : sous AG ou ALR: manuelle, patient assis jambes pendantes, par la manœuvre de « l’arrache botte »  Contention : Immobilisation par un plâtre cruro-pédieux, cheville à angle droit, genou à 15-20° de flexion  Suivi : Radiographie de contrôle immédiate après confection première d’une botte plâtrée, puis compléter par un PCP Évaluation par test de SKINNER : centrage astragalien Durée de la contention: S6 à S8 puis libérer le genou avec appui autorisé vers S12 Surveillance radio clinique J1, J7, J14,J21…S6, S12 IV.2.3- Méthodes chirurgicales:  Technique : ALR (+++) ou AG, DD sur TO, billot sous fesse homolatérale et garrot pneumatique à la racine du membre  2 temps : malléole fibulaire, malléole tibiale  2 étapes : exploration – réduction fixation – suture – réinsertion  3 types de matériels : Broches et fil d’acier Plaque vissée /vis malléolaire Fixateur externe IV.2.3- Rééducation fonctionnelle: indispensable, doit être précoce et prolongé IV.3- Indications  Traitement orthopédique : FBM non déplacées FBM déplacées avec réduction satisfaisante FBM déplacées avec lésions cutanées (provisoire) FBM chez sujet âgé (ostéoporose)  Traitement chirurgical CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO Échecs du traitement orthopédique FBM déplacées chez jeune FBM non déplacées chez sportif FBM ouvertes type II et III FBM + fx pilon tibial FBM + autres fx (fémur, tibia,…) V- CONCLUSION  Fractures fréquentes et graves, entrave la station debout et la marche  Nécessité d’une bonne connaissance de la corrélation mécano-lésionnelle (Duparc et Alnot)  Traitement urgent et complet pour éviter complications arthrogènes  Nécessité de réduction anatomique, d’une bonne stabilisation et d’une rééducation précoce prolongée Bibliographie:  Cours Locomoteur, Pr Ag André Daniel SANE, HALD: Les fractures bimalléolaires  Cours internat: Dr F.B. SALL: Fractures bimalléolaires CHIRURGIE INTERNAT uploads/Sante/ 33-fractures-du-bassin.pdf