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Traumatismes maxillofaciaux Publié par medecinelegale le février 15, 2011 · Com

Traumatismes maxillofaciaux Publié par medecinelegale le février 15, 2011 · Commentaires Fermés Consensus d’actualisation SFAR 1999 J.-F. Payen 1, G. Bettega 2 1 Département d’anesthésie-réanimation, 2 service de chirurgie maxillofaciale, hôpital Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France POINTS ESSENTIELS  Les traumatismes maxillofaciaux sont de plus en plus fréquents, et touchent surtout des hommes jeunes victimes d’une agression, d’un accident de la voie publique ou d’une activité sportive.  Il faut distinguer les formes simples et isolées (fracture des os propres du nez, fracture de la mandibule, fracture de l’orbite) et les formes complexes multilésionnelles (disjonction craniofaciale, fracture du complexe naso- ethmoïdal, fracture de l’étage antérieur de la base du crâne).  Les formes complexes comportent le risque d’une brèche dure -mérienne et de lésions associées, surtout intracrâniennes et oculaires.  Le côté spectaculaire des traumatismes maxillofaciaux ne doit pas faire négliger la recherche systématique d’autres lésions potentiellement graves.  Les urgences chirurgicales maxillofaciales sont représentées par l’hématome de la cloison nasale, les plaies de face, les fractures de la portion dentée mandibulaire, les fractures du plancher orbitaire de type ” trap door “.  L’intubation trachéale d’un traumatisme maxillofacial peut être difficile en raison du contexte de l’urgence et/ou du siège des lésions (œdème des parties molles, fracture de la mandibule).  L’intubation orotrachéale avec induction à séquence rapide est la méthode de choix en présence d’une détresse vitale en lien ou non avec le traumatisme maxillofacial.  L’intubation nasotrachéale est possible en chirurgie réparatrice avec blocage intermaxillaire, en présence ou non d’une brèche dure-mérienne.  Les indications de la trachéotomie en première intention sont rares, réservées au traumatisme balistique et aux formes complexes avec traumatisme crânien grave.  Le traitement chirurgical réparateur repose essentiellement sur l’abord des foyers de fracture et sur une ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées. Les traumatismes maxillofaciaux intéressent par définition les structures faciales situées entre la ligne capillaire en haut et la pointe du menton en bas. La diversité des lésions maxillofaciales, leur association à d’autres atteintes en particulier neurochirurgicales, le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures (VAS), et la stratégie thérapeutique de ces traumatismes représentent les principales difficultés rencontrées lors de leur prise en charge. L’objectif de cet exposé sera de fournir des éléments de réponse à ces différents points, en dépit d’une littérature assez pauvre ou contradictoire. Débordant le cadre des traumatismes maxillofaciaux, les points suivants ne seront pas abordés : brûlures et morsures de la face, traumatismes dentaires isolés, pathologie infectieuse post-traumatique. Les traumatismes maxillofaciaux sont de plus en plus fréquents. Dès 1968, on notait une augmentation de 300 % dans la fréquence de survenue des traumatismes faciaux en Belgique sur une période de 10 ans, mais l’incidence globale restait inférieure à 1 % des traumatisés [1]. Vingt années plus tard, ce chiffre est de 8 % sur 5 600 patients admis aux urgences chirurgicales [2]. Plus de 2 000 traumatismes maxillofaciaux ont été recensés au CHU de Grenoble de 1994 à 1998. Le traumatisme maxillofacial peut être isolé ou s’intégrer dans un polytraumatisme. Ainsi, dans une série de 4 000 patients, 25 % des polytraumatisés ont un traumatisme maxillofacial [3]. La population des traumatisés maxillofaciaux est typiquement représentée par des sujets jeunes (20-30 ans), de sexe masculin, victimes d’une agression, d’un accident de la voie publique ou d’une activité sportive [2] [3] [4]. L’engouement actuel pour les sports de montagne (ski, cyclotourisme, randonnées pédestres, parapente) est responsable d’une augmentation significative des traumatismes maxillofaciaux sur une période d’observation de 13 ans au CHU de Grenoble [5]. Les autres causes, beaucoup moins fréquentes, sont liées aux chutes et aux traumatismes balistiques. L’incidence des traumatismes maxillofaciaux est plus faible chez l’enfant, de l’ordre de 1 % des traumatismes vus avant l’âge de cinq ans [6]. TRAUMATISMES MAXILLOFACIAUX Une des difficultés de la prise en charge des traumatismes maxillofaciaux est la diversité des lésions. De nombreuses classifications des fractures maxillofaciales et/ou mandibulaires ont été proposées, sans aboutir à un véritable consensus. Dans un souci louable de simplification, des auteurs ont récemment identifié 40 fractures unilatérales et 47 fractures bilatérales pour le massif facial uniquement ! [7]. Il est possible de décrire trois niveaux d’atteinte osseuse : le tiers supérieur comprenant les fractures du sinus frontal, les fractures du toit et des parois des orbites et les fractures naso-ethmoïdales, le tiers moyen regroupant les fractures du plancher orbital, les fractures de la pyramide nasale et les fractures maxillomalaires, le tiers inférieur avec les fractures de la mandibule [8]. Cependant, cette description reste assez éloignée de la réalité quotidienne. En pratique, les traumatismes maxillofaciaux se présentent sous deux formes différentes ; il s’agit soit de formes simples, isolées, soit de formes complexes, multilésionnelles, volontiers associées à des lésions extrafaciales. Formes simples et isolées Par ordre de fréquence, il s’agit des fractures simples de la pyramide nasale, des fractures de la mandibule et des fractures de l’orbite. Elles correspondent aux deux tiers de la traumatologie maxillofaciale [5]. De diagnostic clinique et radiologique assez simple, le traitement chirurgical de ces lésions n’est, sauf rare exception, jamais une urgence immédiate. Fractures des os propres du nez Les structures atteintes sont l’auvent nasal et/ou la cloison ostéo-cartilagineuse. Le diagnostic de ces fractures est le plus souvent clinique : choc sur la pyramide nasale, douleur vive, épistaxis, déformation nasale, déviation de la cloison nasale. Dans la majorité des cas, les fractures des os propres du nez sont de traitement simple : réduction sous anesthésie générale et contention par méchage endonasal et plâtre. Il existe trois formes plus graves des fractures des os propres du nez : la fracture ouverte, l’épistaxis abondante et l’hématome de cloison. La fracture ouverte du nez impose un parage et une fermeture de la plaie à effectuer en première intention. Dans de très rares cas (délabrement nasal), le traitement des lésions osseuses se fera dans le même temps. L’épistaxis peut être importante, par rupture d’une branche des artères ethmoïdales ou sphénopalatines. Une épistaxis persistant après méchage antérieur et postérieur doit conduire à une artériographie diagnostique et/ou thérapeutique par embolisation. Enfin, la survenue d’un hématome de la cloison nasale est une urgence thérapeutique (évacuation et méchage compressif), car il peut créer une nécrose aseptique de la cloison. Fractures de la mandibule La mandibule est une structure très exposée au cours des traumatismes maxillofaciaux. La muqueuse gingivale étant adhérente à l’os sous-jacent, toute fracture de la portion dentée de la mandibule est une fracture ouverte. Les fractures mandibulaires sont situées électivement au niveau des zones de faiblesse de l’os : région parasymphysaire, angle mandibulaire, région condylienne. Ces fractures sont provoquées soit par choc direct, soit par choc indirect, latéral ou sous-mental. Le trait de fracture est unique seulement dans 50 % des cas, ce qui veut dire que la recherche d’un autre foyer de fracture mandibulaire doit être systématique. On parle alors de fracture bifocale ou trifocale. L’examen clinique note la présence d’un trouble de l’articulé dentaire, une limitation constante de l’ouverture buccale (normalement 35 mm chez l’adulte), une douleur prétragienne à la pression douce de la région symphysaire. L’orthopanthomogramme (cliché panoramique dentaire) est l’examen radiologique de choix, à condition que le patient puisse se tenir assis. En cas d’impossibilité ou de doute, l’exploration radiologique peut être complétée par d’autres incidences (face basse), voire par des coupes en tomodensitométrie (TDM) pour l’étude fine des condyles. Deux types de fractures mandibulaires sont distincts : les fractures de la portion dentée (symphyse et branche horizontale) et les fractures du ramus (angle, coroné, condyle). Les fractures parasymphysaires, les plus fréquentes, siègent au niveau des canines. Bien qu’exceptionnelle, l’obstruction aiguë des VAS par glossoptose est toujours possible au cours des fractures parasymphysaires bilatérales, par détachement du fragment d’insertion des muscles génioglosses et géniohyoïdiens [9]. Les fractures de la branche horizontale se situent souvent en regard d’une dent de sagesse incluse. Parmi les fractures du ramus, les fractures du coroné correspondent à une désinsertion du muscle temporal. L’ouverture de bouche est alors très limitée. Les fractures du condyle sont toujours liées à un traumatisme indirect, par exemple, une chute sur le menton. Cliniquement, il existe un trouble de l’articulé dentaire, une latéro-déviation du côté lésé et un contact molaire prématuré homolatéral. Une otorragie par lésion du tympanal est possible. Il faut pouvoir distinguer la fracture capitale et sous-condylienne haute, qui est intra-articulaire, de la fracture sous-condylienne basse, extra-articulaire. Le traitement des fractures mandibulaires repose sur une réduction anatomique par blocage intermaxillaire, puis une synthèse par plaques miniaturisées vissées, et mise en place d’un blocage aux élastiques ou bien déblocage en fin d’intervention. Le blocage intermaxillaire comme seule méthode thérapeutique est devenu exceptionnel. Les fractures isolées du condyle relèvent simplement d’une rééducation prolongée, afin d’éviter les séquelles fonctionnelles et l’apparition d’une ankylose temporo-mandibulaire. Fractures de l’orbite Les fractures de l’orbite les plus fréquentes sont celles du malaire et du plancher orbitaire. Les fractures du malaire correspondent à des disjonctions au niveau de l’une des quatre attaches de cet os : la jonction frontomalaire en haut, l’arcade zygomatique en dehors, le cintre uploads/Sante/ dml-traumatismes.pdf