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e xe rc e r # 132 - Avril 2017 172 Soins I Certificat Recommandations concernan

e xe rc e r # 132 - Avril 2017 172 Soins I Certificat Recommandations concernant le certificat de non-contre-indication à la pratique du sport dans les pays ayant un mode de vie proche de celui de la France Revue narrative de la littérature Recommendations regarding sport pre-participation certificate in countries whose populations have similar lifestyles as France. A narrative literature review INTRODUCTION Le certificat de non-contre-indication à la pratique du sport (CNCIPS) en com pétition est obligatoire en France et régi par la loi n° 99-223 du 23 mars 1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage1. Toute personne doit consulter un médecin afin d’obtenir ce certificat valable un an avant une pratique en compétition2,3. Aucun texte de loi ne précise ce que les médecins doivent rechercher lors de leur examen. Tout médecin inscrit à l’Ordre et se sentant compétent peut pratiquer cet examen. En France, on compterait chaque année entre 500 à 1 000 décès par mort subite liée au sport4,5. Au-delà de 35 ans, l’étiologie la plus fréquente des morts subites des sportifs est l’athérome coronarien, alors qu’avant 35 ans on retrouve des pathologies congénitales comme les cardiomyopathies6. Les sociétés savantes françaises ont des avis divergents quant à la perti nence et aux modalités d’un dépistage des pathologies cardiaques pouvant être à l’origine d’une mort subite chez le sportif. Les médecins généralistes, premiers concernés, n’ont pas émis de recommandations sur le contenu de la consultation conduisant à la rédac tion du CNCIPS. La Société française de cardiologie (SFC) suit le consensus de la Société européenne de cardio logie (ESC)7 et recommande depuis 2009 la réalisation d’un électrocardio gramme (ECG) tous les 2 ans pour les sportifs de 12 à 35 ans8. En 2014, le conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) a renouvelé son avis défavorable sur la réalisation de cet ECG, considérant que cette recommandation repose sur un très faible niveau de preuve et repré sente un coût élevé pour la société9. La Société française de médecine de l’exercice et du sport (SFMES) propose aux médecins et sportifs des fiches pratiques relatives à la consultation de non-contre-indication à la pratique du sport : autoquestionnaire à remplir par le patient et contenu de l’examen physique recommandé10. Elle rejoint la position de la SFC sur la place de l’ECG. On observe une hétérogénéité des pratiques chez les médecins généra listes français. Près d’un quart d’entre eux ne recherche pas les antécé dents familiaux d’un patient de moins de 20 ans et l’ECG n’est réalisé qu’en cas d’anomalie retrouvée à l’examen clinique11,12. Le CNCIPS peut être perçu comme un obstacle à la pratique sportive, pour tant considérée comme un objectif de santé publique. En janvier 2014, un col Caroline Jullien1, William Bellanger1, Catherine de Casabianca1, Aline Ramond-Roquin1, Pierre Abraham2, Laurent Connan1, Anne-Victoire Fayolle1 1. Département universitaire de médecine générale, Université d’Angers. 2. Laboratoire d’explorations fonctionnelles vasculaires, centre régional de médecine du sport du CHU d’Angers. annevictoire.fayolle@univ-angers.fr exercer 2017;132:172-9. Liens d’intérêts : les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts en relation avec le contenu de cet article. 173 e xe rc e r # 132 - Avril 2017 loque de l’association Sport et Démo cratie a lancé des pistes de réflexion pour limiter ce frein13. Il a été proposé de garder un certificat médical à des moments clés (lors de la 1re licence sportive ou lors de la reprise d’activité sportive après 35 ans), d’utiliser des autoquestionnaires ou encore d’ex ploiter les visites médicales scolaires. Au niveau mondial, l’intérêt d’un dépistage de masse et plus spécifique ment la place de l’ECG systématique font débat. Des données italiennes font souvent office de référence dans ce débat. En Italie, un dépistage associant interrogatoire, examen physique et ECG de repos à 12 dérivations est obli gatoire depuis 1971 pour les athlètes participant à des compétitions. Une étude de 1998 a suggéré l’efficacité de ce dépistage pour détecter les patients à risque de mort subite présentant une cardiomyopathie hypertrophique (CMH)14. Une autre étude publiée en 2006 a estimé que ce dépistage per mettait de diminuer de 89 % l’incidence annuelle de mort subite cardiovascu laire chez les sportifs15. Aucune autre étude n’a confirmé ces résultats italiens. Au contraire, l’incidence des morts subites liées au sport dans une région américaine, comparable à la région de Veneto, et où aucun dépistage systé matique n’était pratiqué, a été trouvée similaire à l’incidence italienne après l’in troduction du dépistage16. Les résultats italiens n’ont pas non plus été repro duits en Israël où le dépistage de masse et l’ECG sont pourtant obligatoires17. Aucun essai randomisé comparant l’utilisation de l’ECG à sa non-utilisation dans une même population n’a été réa lisé, principalement pour des raisons de faisabilité (faible incidence du critère de jugement, c’est-à-dire de la mort subite et donc coûts majeurs)18. L’objectif de ce travail était de décrire les recommandations concernant la consultation conduisant à la rédaction d’un CNCIPS en population générale pratiquant le sport de loisir dans des pays dont le mode de vie est proche de celui de la France, qu’il s’agisse de textes de loi ou de recommandations émises par des sociétés savantes. MÉTHODES Revue narrative de la littérature menée par un investigateur unique. Les bases de données suivantes ont été interrogées entre janvier 2004 et juillet 2015 : Google scholar, CISMeF, Med line, Sudoc, ScienceDirect, Web of science et Cairn ; en français, anglais et espagnol, avec les mots-clés suivants : « certificat de non-contre-indication/d’aptitude » ; « sport » ; « médecine générale/de famille » ; « pré-participation screening » ; « physical examination » ; « mass screening » ; « gene ral practitioner/physician » ; « guidelines » ; « reconocimientos médicos » ; « medico- deportivos » ; « practica deportiva/deporte » ; « aptitud ». Des recherches ont aussi été réalisées sur les sites internet des sociétés savantes de médecine géné rale, cardiologie et médecine du sport de chaque pays. Ces dernières ont été contactées par courrier électronique, en français, anglais ou espagnol en fonction du pays. Les bibliographies des articles lus ont aussi été analysées pour identi fier d’autres références. Critères d’inclusion Pays : Allemagne, Belgique, Espagne, Grande-Bretagne, Italie, Luxembourg, Suisse, Portugal, Autriche, Australie, Canada, États-Unis et Israël. Types de documents : textes de lois et recommandations de sociétés savantes de médecine générale, de médecine du sport et de cardiologie. Contenu des documents : descrip tion des stratégies de dépistage mises en œuvre concernant la rédaction d’un CNCIPS, notamment en termes d’auto- questionnaires, d’anamnèse, d’examen clinique, d’examens paracliniques et, le cas échéant, les modalités d’organisa tion du dépistage, les médecins prati quant ce dépistage. Population-cible du dépistage : population générale pratiquant le sport de loisir. Critères d’exclusion Documents relatifs aux athlètes de haut niveau ou professionnels. Documents très spécialisés d’un point de vue cardiologique. Résumés de recommandations ou recommandations ayant fait l’objet d’une mise à jour (autrement dit : seule la version la plus complète et la plus récente a été incluse). Pour chaque pays, les données sui vantes ont été librement extraites des références : existence ou non d’une législation, date de mise en œuvre, population concernée, professionnels concernés, périodicité de l’examen, uti lisation ou non d’un questionnaire et déroulement de l’examen. RÉSULTATS Deux cent une références uniques ont été identifiées, parmi lesquelles trente ont été incluses dans la revue (figure). Les références incluses concernaient l’ensemble des pays ciblés par la revue, à l’exception de l’Autriche et du Portu gal. Les principaux résultats par pays sont détaillés dans le tableau. On distingue ainsi 5 pays ayant une législation rendant obligatoire l’exa men médical de dépistage avant la pratique du sport (Espagne, Israël, Ita lie, Luxembourg et Belgique), et 6 pays dans lesquels, en l’absence de législa tion spécifique, des sociétés savantes de médecine du sport, de médecine générale et de cardiologie proposent des recommandations (Allemagne, Aus tralie, Canada, États-Unis, Grande-Bre tagne et Suisse). Parmi les recomman dations des sociétés savantes, seule la Société de médecine du sport de Grande-Bretagne (BASEM) ne préconise pas de dépistage systématique avant la pratique sportive. Utilisation des auto- questionnaires Les sociétés de médecine du sport d’Allemagne, d’Australie et du Canada recommandent l’utilisation d’auto- questionnaires par le sportif, puis une consultation médicale uniquement s’il répond positivement à une des questions. Un questionnaire canadien créé en 1994 par la Société canadienne de phy siologie de l’exercice (SCPE) et révisé e xe rc e r # 132 - Avril 2017 174 Soins I Certificat en 2011 fait référence dans ce cadre : le QAAP (questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique)19. Ce questionnaire est considéré valide pour 12 mois en l’absence d’évolution de l’état de santé de la personne. Le sportif doit répondre à 7 questions. S’il répond positivement à l’une d’elles, il doit remplir un question naire complémentaire et consulter un médecin, ou encore remplir un dernier questionnaire en ligne (le ePARmed-X+) à l’issue duquel des conseils sont don nés concernant la conduite à tenir20. Ce questionnaire a été repris en Allemagne par la DGSP uploads/Sante/ 2017-recommandations-concernant-le-certificat-a-la-pratique-du-sport-dans-les-pays-ayant-un-mode-de-vie-proche-de-celui-de-la-france-r.pdf