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Ostéosynthèse des fractures du radius distal plaques ou broches ? Diplôme Unive

Ostéosynthèse des fractures du radius distal plaques ou broches ? Diplôme Universitaire de Chirurgie de la Main et du Membre Supérieur, 14 février 2015, Saint Antoine, Paris, FRANCE JM Cognet, X Martinache, F Schernberg SOS Mains Champagne Ardenne Polyclinique Saint André, 5 Boulevard de la paix 51100 REIMS, France http://www.sitedupoignet.com Un peu d’épidémiologie… C M Court Brown, B Caesar. Epidemiology of adult fracture : a review. Injury, (2006) 37, 691-697 Study about 5953 fractures Répartition des patients par tranche d'âge 0 2 4 6 8 10 12 14 âge nombre de patients Série1 0 1 11 9 5 10 12 11 7 1 0 – 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 80 81 – 90 91 - 100 2 pics de fréquence : 30 et 60 ans (SOFCOT 2000) En réalité, le pic de fréquence se déplace chaque année avec l’augmentation de l’espérance de vie Rappel • Fractures du radius distal : près de 20% de la traumatologie • Véritable problème de santé publique • Problème concret et quotidien pour le chirurgien orthopédiste • Sous-estimatimation fréquente de la gravité potentielle de cette fracture • « 3 broches et 10 minutes » • « Quoi que tu fasses, ça marche toujours » • « âge > 65 ans = plâtre » Problème posé • Stabilité de la fracture : la seule question à se poser… • Della Santa D, Senwald G. [Y-a-t-il encore une place pour le traitement conservateur des fractures du radius distal ?] Chir Main. 2001 Dec;20(6):426-35 • Une fracture du radius distal est stable ou instable • Fracture instable • Même si une réduction est obtenue par des manœuvres de traction, la fracture se déplacera à nouveau si une ostéosynthèse stable n’est pas réalisée • En aucun cas, une contention orthopédique (plâtre, résine, orthèse) ne peut maintenir la réduction d’une fracture instable • Les immobilisations du poignet en flexion sont à proscrire • Le ligamentotaxis postérieur est une vue de l’esprit… • Seul le plan antérieur comporte des ligaments puissants • Maintenir un poignet en flexion, c’est réaliser une manœuvre de Phalen… • Raideur +++ dans les suites et bien sur… …déplacement secondaire ! J 0 J 1 J 15 J 45 • C’est donc aux fractures instables que le traitement chirurgical va s’adresser • 3 options chirurgicales sont disponibles • Embrochage intra ou extra-focal • Ostéosynthèse par plaque • Fixation externe Ostéosynthèse par broches • Popularisé par Castaing à la suite du symposium de la SOFCOT en 1963 • Modifié par Kapandji en 1976 qui a introduit le concept de « brochage intra-focal » • « Gold standard » Français pour la prise en charge des fractures du radius distal • Amélioration de la technique avec des broches mieux adaptées (Broches ARUM de Kapandji ou broches de Shiota) • Technique proposée initialement pour les fractures extra- articulaires à déplacement postérieur, étendue progressivement par son promoteur aux fractures à déplacement antérieur et aux fractures articulaires Technique de JUDET Embrochage extra-focal : en dehors du foyer de fracture Technique de KAPANDJI Technique de KAPANDJI Technique relativement simple, peu coûteuse, rapide Donne de bons résultats (meilleure réduction que la technique de Judet) en l’absence de comminution et sur un os de bonne qualité Nécessite habituellement une immobilisation plâtrée complémentaire (6 semaines) et une seconde intervention pour l’ablation des broches Technique de Py Evolution typique d’un embrochage de PY Hyper-réduction et cal vicieux antérieur Accourcissement du radius Disjonction de la RUD Blocage de la prono- supination et de l’extension Douleurs +++ Problème : taux de complications • Algodystrophie : 25% http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo28/art33.htm • Lésion de la branche sensitive du nerf radial : 5% • Rupture tendons extenseurs (LEP) : 5% • Cal vicieux Ostéosynthèse par plaque • ORIF (Open Reduction and Internal Fixation) • Objectifs : • Obtention d’une réduction anatomique controlée de visu et sous scopie • Maintien dans le temps de cette réduction • Différentes localisations (antérieure, postérieure, externe) • Différents modèles (un par chirurgien…) Ces plaques ont souvent été associées à une synthèse par broche pour améliorer ou péréniser la réduction… …avec un succès mitigé D’où l’expression : « la plaque console ne console que le chirurgien » Plaques antérieures non verrouillées Le rajout de vis non bloquées en zone épiphysaire n’a pas amélioré la tenue sur des foyers instables Plaques antérieures non verrouillées Rupture FPL sur plaque Plaque à vis bloquées = plaque verrouillée : qu'est-ce que c'est ? Début des années 2000 : apparition des plaques à vis verrouillées Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Stabilité par plaque  friction Bonne qualité osseuse Stabilité par plaque  friction Friction dans l‘os porotique Friction dans l‘os porotique Friction dans l‘os porotique Friction dans l‘os porotique Friction dans l‘os porotique Friction dans l‘os porotique tenue insuffisante des vis Friction dans l‘os porotique Stabilité avec les vis verrouillées Stabilité avec les vis verrouillées Stabilité avec les vis verrouillées Stabilité avec les vis verrouillées Stabilité avec les vis verrouillées Pas de contact entre la plaque et l’os : la stabilité n’est pas due à la friction os/plaque Stabilité avec les vis verrouillées Os porotique Stabilité avec les vis verrouillées Os porotique Stabilité avec les vis verrouillées Os porotique Stabilité avec les vis verrouillées Os porotique Pas de contact entre la plaque et l’os : la stabilité n’est pas due à la friction os/plaque La tenue de la synthèse ne dépend plus de la qualité de l’os Stabilité avec les vis verrouillées Application pratique • Ostéosynthèse stable d’emblée • Diminution de la douleur post-opératoire • Pas d’immobilisation complémentaire • Rééducation immédiate en post-opératoire • Absence de déplacement secondaire • Moins de complications Plaque à vis bloquées = révolution technologique Madame K…, 88 ans Fracture extra-articulaire du poignet : résultat 3 semaines après l’intervention Fracture complexe du radius et de l’ulna : résultat 5 semaines après l’intervention Fracture extra-articulaire du poignet : résultat 6 semaines après l’intervention Ce résultat n’est possible qu’en l’absence de douleur Comminution métaphysaire remontant sur la diaphyse Résultat clinique à 3 semaines de l’intervention… « destruction » de la partie distale du radius ; reconstruction par deux plaques à vis bloquées Résultat clinique 6 semaines après l’intervention Plaques postérieures • En réalité, la face dorsale du radius ne se prête pas à l’ostéosynthèse pour plusieurs raisons • Corticale fine et souvent comminutive • Tendons adhérents à l’os • Absence de matelassage musculaire • Conflit tendons/plaque • Synthèse difficile La face antérieure du radius est propice à la synthèse car elle est plane, avec une corticale épaisse, et recouverte par un muscle : le carré pronateur. La face postérieure du radius est triangulaire, extrêmement fine, avec des tendons extenseurs adhérents Fracture articulaire complexe ayant nécessité un abord postéreur après échec d’une réduction sous contrôle arthroscopique. La position basse du trait de fracture ne permet pas d’obtenir une bonne tenue avec une plaque antérieure : Ostéosynthèse « sandwich » Ostéosynthèse par plaque • Les plaques à vis bloquées vont progressivement remplacer les plaques à vis non bloquées • Cette notion de « stabilité absolue » modifie la prise en charge des fractures du radius distal • Solution pour les fractures comminutives ou les fractures sur os porotique • Accroissement des indication • Relèvement du niveau de soins Conclusion • Le ratio ostéosynthèse par broche / ostéosynthèse par plaque devrait s’inverser dans les années à venir • Ne pas oublier qu’une seule technique ne peut traiter l’ensemble des fractures • Toujours posséder l’ensemble des techniques pour avoir le choix • Reste le problème économique et philosophique uploads/Sante/ 4-2-traitement-chirurgical-des-fractures-du-radius-dr-cognet.pdf