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6 | La Lettre du Sénologue • n° 58 - octobre-novembre-décembre 2012 DOSSIER THÉ

6 | La Lettre du Sénologue • n° 58 - octobre-novembre-décembre 2012 DOSSIER THÉMATIQUE Os et cancer du sein * Service de rhumatologie, hôpital d'Argenteuil. Du bon usage de la densitométrie osseuse Appropriate use of osteodensitometry Florence Lévy-Weil* L e but de cet article est de comprendre le prin cipe et l’intérêt de l’examen d’ostéodensitomé trie tout en connaissant ses limites en pratique. Le diagnostic d’ostéoporose repose sur la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiomé trie biphotonique à rayons X (DXA [Dual energy X-ray Absorptiometry]). Cet examen constitue la méthode de référence pour le dépistage de l’ostéoporose qui a été retenue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour établir la définition de l’ostéoporose (1). Cette technique a, en effet, transformé l’approche diagnostique et thérapeutique de l’ostéoporose. Les résultats de cet examen sont fiables à condition de ne pas méconnaître les pièges. Cette mesure est précise et reproductible à condition de respecter les procédures d’assurance qualité associant un contrôle qualité quotidien et un technicien qualifié. Les indi cations sont réservées aux sujets à risque de fragilité osseuse et donc de fracture. Par conséquent, il ne s’agit pas d’un examen de dépistage de masse. La mesure de la densité osseuse constitue un des facteurs qui inter vient dans la décision thérapeutique, contribuant ainsi à l’évaluation du risque global de fragilité osseuse. Les recommandations actualisées de la Société française de rhumatologie de 2012 pour le traitement de l’ostéo porose intègrent les valeurs de cet examen dans l’arbre décisionnel dans certaines circonstances (2). Une fois le diagnostic d’ostéoporose posé, il est indispensable de rechercher une cause secondaire, quel que soit l’âge et le sexe, précédant ainsi la décision du traitement. Généralités et principes de la technique La densitométrie osseuse par DXA mesure la DMO, qui est en réalité une masse surfacique. Cet examen simple, non invasif, indolore, très peu irradiant équi vaut à l’irradiation naturelle quotidienne et corres pond à 1/10e de celle reçue lors d’une radiographie pulmonaire (3). Elle est par conséquent contre-indi quée durant la grossesse. Sa durée est d’environ 15 à 20 minutes. Le principe repose sur l’émission de rayons X par une source avec 2 énergies différentes, haute et basse, qui différencient ce qui est atténué par l’os de ce qui est atténué par les parties molles. Ces rayons traversent le site choisi permettant ainsi de détecter l’os et de calculer la quantité de rayons atténuée sur la surface de projection étudiée. On peut ainsi mesurer sa masse surfacique exprimée en grammes par cm². Il est recommandé de réaliser la mesure sur 2 sites : un site trabéculaire (rachis lombaire de L1 à L4 ou radius extradistal) et un site cortical (extrémité supérieure du fémur [ESF] avec le fémur total et le col fémoral ou le tiers proximal du radius), en sélectionnant la valeur la plus basse (4). Le rachis lombaire et l’ESF (col fémoral et fémur total) sont les 2 sites principaux classiquement mesurés. La densité osseuse s’apparente davantage à une mesure biologique du minéral osseux qu’à une tech nique d’imagerie. Elle se caractérise par sa grande variabilité inter- et intra-individuelle qui justifie, à l’échelle individuelle, de la comparer à une popula tion identique. En effet, la distribution de la densité osseuse dans la population générale suit une courbe de Gauss quel que soit l’âge. Le résultat s’exprime en unités d’écart-types (déviation standard) sous la forme de Z-score ou de T-score par comparaison avec une courbe de référence (ou de normalité) [figure 1]. Le T-score représente la différence exprimée en unités d’écart-types entre la valeur mesurée du sujet et la valeur moyenne de référence d’un sujet adulte jeune du même sexe. Il est donc indépendant de l’âge et s’utilise chez l’adulte. Le La Lettre du Sénologue • n° 58 - octobre-novembre-décembre 2012 | 7 Points forts Figure 1a. Exemple de mesure de DMO au fémur sur la courbe de référence d'un appareil de densité osseuse (Hologic®). » » L’ostéodensitométrie (absorptiométrie à double rayon X [DXA]) est la technique de mesure (et non d’imagerie) de référence pour le diagnostic d’ostéoporose par la mesure de la densité minérale osseuse (DMO). » » Elle est fiable et reproductible à condition de respecter les contrôles qualités et que le technicien soit bien formé. » » Elle est réalisée pour les sujets ayant 1 ou des facteurs de risque de fragilité osseuse et n’est remboursée par la Sécurité sociale que sous certaines conditions. » » Elle contribue à l’évaluation globale du risque fracturaire et à la décision thérapeutique (nouvelles recommandations françaises 2012). » » Un examen de contrôle peut être envisagé pour discuter d’une nouvelle prise en charge thérapeutique en cas de suivi d’une mesure de densité osseuse en l’absence de traitement ou d’un relais thérapeutique (intervalle minimum de 2 ans) ; d’inefficacité d’un traitement anti-ostéoporotique ; de suivi d’un traitement inducteur d’ostéoporose (corticoïdes, inhibiteurs de l’aromatase, agonistes GnRh) [intervalle entre 6 et 12 mois]. » » Elle est à proposer chez les patients pour qui un traitement par inhibiteurs de l’aromatase est instauré chez la femme ou par agonistes GnRh chez l’homme. Mots-clés Ostéodensitométrie DXA Ostéoporose DMO Évaluation de l’ostéoporose Prise en charge de l’ostéoporose Highlights » Osteodensitometry (Dual- energy X-ray absorptiometry [DXA]) is the method of choice for the assessment of BMD (but not for imaging) and is the gold standard technical method of measure of the osteoporosis diagnosis. » Is reliable and reproductible provided that quality controls are respected and that tech niciens are performing. » Is to be done for persons who have one or more risk factors of osteoporosis. » Is reemboursable by the social security only on certain conditions. » Contribute to the assessment in fracture risk and in treatment strategy (news french recom mandations 2012). » Can be repeated to discuss the new therapeutic manage ment: in case of follow up of osteodensitometry measure without treatment or after a treatment (interval minimum of 2 years); in case of inefficiency of osteoporotic treatment; when introduction of drug- induced osteoporosis (glucocor ticoids, aromatase inhibitors, GnRh agonists) (interval between 6 to 12 months). » Is to be proposed for women who start inhibitors of aromatase or in men who start GnRh agonists. Keywords Osteodensitometry DXA Osteoporosis BMD Osteoporosis assessment Osteoporosis management Z-score représente la différence en écart-type entre la valeur du sujet et la valeur moyenne de référence d’un sujet du même âge et s’utilise chez l’enfant et l’adolescent. Le T-score est la référence choisie par L’OMS pour établir la définition opérationnelle de l’ostéoporose. Ainsi, l’ostéoporose correspond à un T-score inférieur ou égal à -2,5 déviation standard (DS) [tableau I], l’ostéopénie à un T-score compris entre -1 DS et -2,5 DS et la densité osseuse normale à un T-score supérieur à –1DS. Ce seuil diagnostique s’applique pour les mesures au rachis et à l’extré mité supérieure du fémur (5). D’après l’OMS, il peut également s’appliquer au radius, mais, en pratique, ce site est réservé aux patients chez qui l’un des 2 sites principaux n’est pas mesurable ou ininterpré table (fracture, arthrose ou prothèse) ou devant une suspicion d’hyperparathyroïdie primitive (os cortical). Les études épidémiologiques ont montré qu’il y avait une bonne corrélation entre DMO et risque fracturaire, traduisant le lien fort qu’il existe entre DMO et résis tance osseuse. En moyenne, toute diminution d’un écart-type multiplie entre 1,5 et 2,6 le risque de fracture (6). On estime que 30 % des femmes de plus de 50 ans atteignent le seuil densitométrique d’ostéoporose. Quelques points sont importants à connaître : cet examen repose sur une mesure de densité osseuse qui ne peut en aucun cas se substituer à la radiographie, notamment au rachis, pour rechercher une fracture vertébrale. De plus, il faut noter que la définition Âge Total 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 BMD Région Surface (cm2) CMO (g) DMO (g/cm2) T- score Z- score Col 5,20 3,10 0,597 -2,2 -0,8 Troch 12,63 6,21 0,491 -2,1 -1,0 Inter 14,32 11,62 0,812 Total 32,15 20,93 0,651 -2,2 -1,2 de Ward 1,28 0,58 0,455 Total DMO CV 1,0 % Informations concernant l‘examen Date : 11 septembre 2012 ID : G09111201 Type : hanche gauche Analyse : 11 septembre 2012 16:17 version 12.6 hanche gauche Opérateur : GT Modèle : QDR 4 500 W (S/N 48 156) Commentaire : MNP NS+F.2pgt Image non utilisable pour le diagnostic 98 x 101 NECK : -49 x 15 Comparaison entre le T-score et le Z-score de femmes françaises selon NHANES. Tableau I. Définition de l’ostéoporose par l’OMS. Définition OMS (1994) Ostéopénie –2,5<T-score ≤ –1 Ostéoporose T-score ≤ –2,5 Ostéoporose sévère T-score ≤ –2,5 + fracture(s) 8 | La Lettre du Sénologue • n° 58 - octobre-novembre-décembre 2012 DOSSIER THÉMATIQUE Os et cancer du sein de l’OMS a été établie seulement pour les femmes caucasiennes ménopausées, ce qui exclut tous les autres groupes, notamment les hommes, les femmes non ménopausées et les autres groupes ethniques. Ce seuil a cependant été maintenu pour les autres groupes, notamment chez uploads/Sante/ du-bon-usage-de-la-densitometrie-osseuse-dossier-thematique.pdf