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1 Urgences en Traumatologie et Orthopédie Pédiatrique Livret des Internes Servi

1 Urgences en Traumatologie et Orthopédie Pédiatrique Livret des Internes Service d’Orthopédie Pédiatrique Département des Enfants et Adolescents Genève, version 2 du 3 novembre 2014 2 SOMMAIRE Contusions 5 Fractures 6 Clavicule 6 Humérus proximal 8 Humérus diaphyse 10 Le coude normal chez l’enfant 12 Hémarthrose du coude 13 Humérus supra condylienne 14 Humérus condyle latéral 16 Humérus épicondyle médial (épitrochlée) 18 Col radial 20 Pronation douloureuse 22 Olécrâne 23 Lésion de Monteggia 25 Deux os de l’avant-bras 27 Radius et ulna distaux 29 Scaphoïde 32 1er métatarsien, base 34 Métacarpiens 2, 3, 4 et 5 35 Doigts 37 Rachis 40 Bassin 44 Fémur col 47 Fémur diaphyse 49 Fémur distal 51 Patella (rotule) 53 Tibia, épines tibiales 55 Tibia proximal 57 Jambe diaphyse 59 Tibia et fibula distaux (cheville) 61 Talus (astragale) 64 Calcanéum 66 Cuboïde 68 Lisfranc, fracture-luxation 70 Métatarsiens 72 Orteils 74 Entorses et luxations 75 Epaule, luxation 76 Coude, luxation 77 Poignet entorse 78 Pouce et doigts, entorses et luxations 79 Hanche, luxation 81 Genou, entorses 82 Fémoro-patellaire, luxation 83 Cheville, entorse 86 Boiteries et douleurs de l’appareil locomoteur 88 3 Aux internes du Département des Enfants et Adolescents des HUG Ceci est votre livret, Il vous est destiné. Son objectif est de permettre une prise en charge optimale des urgences de traumatologie et d’orthopédie pédiatrique en vous aidant tout au long du parcours diagnostique et thérapeutique. Trois idées essentielles sont présentes pour chaque cas : − Les connaissances de base pour éviter les erreurs diagnostiques, − Les prises en charge au SAUP ou en salle de plâtre si vous en avez la compétence, − Les obligations d’appeler l’Orthopédiste Pédiatre sont à 3 niveaux : - Avis chirurgical URGENT : appeler le Consultant en même temps que le Piquet d’orthopédie pédiatrique ; par exemple : poly traumatisme, poly fracturé, fractures compliquées - Avis chirurgical : appeler le Piquet d’orthopédie pédiatrique Examens clinique, complémentaires… Au SAUP : - faites une anamnèse et un examen clinique pertinents. Toute fracture compliquée (fracture ouverte, déficit neurologique et vasculaire) = avis chirurgical - demandez les bonnes incidences radiologiques, - recherchez les autres lésions qui se cachent derrière la première. Familiarisez vous avec le livre de Keats (variantes radiologiques du normal). Soyez attentifs vis à vis de tout ce qui ne paraît pas logique et de tout ce qui est inhabituel. Les « raretés » font le lot des complications : - une fracture chez un enfant qui ne marche pas peut être due à une maltraitance… - un traumatisme mineur avec des douleurs qui existaient auparavant peut masquer une tumeur… - une douleur sans traumatisme franc peut masquer une infection ostéo-articulaire… - un seul os de l’avant-bras est fracturé (ou déformé) : chercher la 2ème lésion… - le fémur et le tibia sont fracturés : chercher l’ischémie du pied (genou flottant) Avant un CT ou une IRM, confirmez votre demande par un avis chirurgical. N’oubliez pas… • N’oubliez pas qu’anamnèse et examen clinique fournissent souvent le diagnostic • N’oubliez pas d’informer les familles, mais laissez les chirurgiens les informer sur le type précis de chaque traitement chirurgical. • N’oubliez pas de laisser l’enfant à jeun s’il doit aller au bloc opératoire, et prévenez les équipes chirurgicales, anesthésistes et du bloc opératoire. 4 • N’oubliez jamais à J0, J1, J2, que le syndrome des loges existe quelques soient les muscles. • N’oubliez pas, en salle de plâtre, de penser aux complications secondaires : déplacement secondaire des fractures, infections postopératoires. • N’oubliez pas que sous une immobilisation, une douleur anormale peut cacher un début de syndrome douloureux régional complexe de type I (algodystrophie) = avis chirurgical. • N’oubliez pas que toute douleur sous plâtre doit faire enlever ce plâtre (avis chirurgical). • N’oubliez pas de rédiger les dispenses de sport. • N’oubliez pas, une fois la consolidation des fractures acquise, que l’enfant grandit et que le suivi doit être assuré. Proposez une consultation à 3 – 6 mois avec le chirurgien. Le traitement au SAUP Prenez en charge la douleur : traitement antalgique et immobilisation. Préférez une attelle plâtrée postérieure si vous ne savez pas faire un plâtre pour une fracture non déplacée. Toute fracture doit être immobilisée, au minimum par une attelle… … mais ni une entorse ni une contusion ne doivent pas être immobilisées par un plâtre circulaire. Le suivi Dans le cadre de la qualité de la prise en charge médicale, le suivi jusqu’à la consolidation doit être assuré au sein du DEA. Dans certaines circonstances, le suivi peut être délégué au pédiatre (ex : fracture simple de la clavicule, entorse bénigne de cheville). Ce livret est le votre Il doit vivre. Aussi nous vous remercions pour toute suggestion d’amélioration et/ou de correction afin d’en faire bénéficier les patients et les futurs internes. Professeur Pierre Lascombes Genève, 3 novembre 2014 Merci à ceux qui ont permis ce livret : Les Professeurs Alain Gervaix, Sylviane Hanquinet et Barbara Wildhaber, les Docteurs Dimitri Ceroni, Geraldo de Coulon, Line Zürcher-Pfund, Romain Dayer, Victor Dubois-Ferrière, Sergio Manzano, Thierry Rod Fleury, Davide Salvo, Aron Vunda 5 Note sur les durées d’immobilisation Les durées d’immobilisation données sont des valeurs moyennes. Elles peuvent être adaptées selon l’âge, la situation clinique, l’aspect radiologique. Pour les membres inférieurs, la reprise de la charge a utilité à être aussi courte que possible pour limiter les phénomènes de déminéralisation que l’on observe lors de l’ablation des plâtres. En été, un plâtre « aquatique » peut être posé selon le type et l’évolution de la fracture. Contusions Les contusions diverses représentent le motif le plus fréquent de consultation au SAUP Régles à respecter - Anamnèse : détailler parfaitement le mécanisme du traumatisme. Se méfier des traumatismes à haute énergie car ils sont souvent responsables de lésions traumatiques. - Examen clinique : rechercher attentivement les points douloureux par la palpation, la charge est-elle possible ou non ? - RX : demander les bonnes incidences radiologiques, et rechercher une lésion osseuse et/ou des parties molles (hémarthrose, œdème). - Noter toutes les informations (même les éléments négatifs) dans le dossier patient. Conduite à tenir devant une contusion - Si les RX ne montrent pas de fracture = ne pas immobiliser par un plâtre circulaire. - Préférer une attelle amovible : o Rôle antalgique - Contrôle clinique en salle de plâtre après quelques jours selon l’intensité de la douleur. Explications aux parents - Derrière une contusion peut se cacher autre chose : o Une fracture non encore visible (ex. fracture du tibia chez le jeune enfant) o Une pathologie orthopédique indépendante dont la contusion est le moment révélateur (ex. tumeur, infection, ostéochondrite…, toute l’orthopédie pédiatrique). 6 - La persistance anormale de la douleur dans les jours suivants impose un contrôle clinique en orthopédie pédiatrique. Fracture de la clavicule - Les décollements épiphysaires médial et proximal sont volontiers confondus avec des luxations sterno-claviculaires et acromio-claviculaires qui sont rares - Ossification tardive de l’épiphyse médiale : 18-20 ans Examens complémentaires - Radiographie de la clavicule face - Si déplacement important > 10 ans, RX tangentielle + des 2 clavicules de F Avis chirurgical si : o raccourcissement > 2cm, o absence de contact des fragments, o menace cutanée (URGENT) o fracture déplacée du 1/4 proximal (ou luxation sterno- claviculaire) (URGENT) Classification - Quart médial (A), moitié moyenne (B), quart distal (C) - Décollement épiphysaire médial (Salter I ou II) o L’extrémité métaphysaire médiale de la clavicule droite est en contact avec le tronc artériel brachio céphalique - Décollement épiphysaire latéral : déchirure supérieure du périoste 7 Informations particulières aux parents - Cal hypertrophique - Consolidation radiologique lente et retardée - risque vasculo-nerveux +++ dans les fractures du ¼ médial Prise en charge Fractures non/peu déplacées : fragments en contact J0 Traitement conservateur, Gilet orthopédique ou polysling Mayor chez les jeunes enfants SAUP J21 Contrôle clinique, Ablation de l’immobilisation Salle de plâtre Fractures très déplacées : plus de 2cm, menace ou lésion cutanée, Quart médial ou distal J0 Avis chirurgical SAUP - (bloc op) Si traitement conservateur J7 et J21 : voir ci-dessus Salle de plâtre Si traitement chirurgical J1 : contrôle clinique, RX J7 : contrôle clinique, pansement 3 à 4 semaines : contrôle Unité hospit Salle de plâtre Salle de plâtre Arrêt du sport : 4 à 8 semaines Revoir le chirurgien en cas de persistance anormale des douleurs 8 Fracture de l’humérus proximal Examen clinique spécifique - Examen neurologique et vasculaire du membre supérieur atteint Examens complémentaires - Radiographies de l’épaule : F + P (axial) Classification - Décollements épiphysaires o Salter II (B) o rares Salter I (A) o exceptionnels Salter III (C) o exceptionnels Salter IV (D) - Fracture métaphysaire du col de l’humérus Capacités de remodelage - Excellentes car la croissance de l’humérus proximal concerne 80% de l’humérus - Epaule = articulation mobile dans les trois plans Fille âgée de 5 ans polytraumatisée, (attelle + minerve) Fille âgée de 8 ans, consolidation à 6 semaines, remodelage à 6 mois 9 Informations particulières aux parents En cas de traitement conservateur, rassurer sur les bonnes uploads/Sante/ guide-ortho-pdf.pdf