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Protocole de prise en charge de la fracture de Pouteau-Colles par les médecins

Protocole de prise en charge de la fracture de Pouteau-Colles par les médecins de montagne en cabinet de station de sports d'hiver: enquête auprès des médecins. 2 SOMMAIRE INTRODUCTION ............................................................................................. 4 1. EPIDEMIOLOGIE ........................................................................................ 6 2. « MEDECINS DE MONTAGNE » ................................................................ 7 3. LE CABINET APPROPRIE: UNE NOUVELLE VISION .............................. 10 4. LA FRACTURE DE POUTEAU-COLLES (FPC) ........................................ 11 4.1 Historique- définition ....................................................................... 11 4.2 Anatomie ......................................................................................... 11 4.2.1 Anatomie osseuse ............................................................. 11 4.2.2 Anatomie biomécanique .................................................... 12 4.3 Classification ................................................................................... 15 4.3.1 Classification de la SOFCOT ........................................... 15 4.3.2 Classification MEU ............................................................ 17 4.4 Radiographie ................................................................................... 19 4.4.1 Installation ......................................................................... 19 4.4.2 Bilan initial ......................................................................... 19 4.4.3 Paramètres radiographiques ............................................. 20 4.5 Analgésie ........................................................................................ 22 4.5.1 Voie générale .................................................................... 22 4.5.2 Voie locale ......................................................................... 23 4.6 Traitement orthopédique ................................................................. 26 4.6.1 Indications ......................................................................... 26 4.6.2 Réduction .......................................................................... 27 4.6.3 Immobilisation ................................................................... 28 4.6.4 Lésions associées ............................................................. 30 4.6.5 Kinésithérapie ................................................................... 31 4.6.6 Suivi clinique et radiologique ............................................. 31 4.6.7 Complications .................................................................... 32 5. L’ENQUETE ................................................................................................ 33 5.1 Matériel et méthodes ...................................................................... 33 5.2 Résultats ......................................................................................... 33 5.2.1 Description des médecins ................................................. 33 5.2.2 Le cabinet médical ............................................................ 33 5.2.3 Présentation du patient par les secouristes ....................... 34 5.2.4 Bilan radiologique initial ..................................................... 34 5.2.5 Les médecins prenant en charge les FPC sans traitement orthopédique ........................................... 34 5.2.6 Les médecins prenant en charge les FPC avec traitement orthopédique ........................................... 35 5.2.6.1 Transfert rapide des patients ............................... 35 5.2.6.2 Traitement orthopédique ..................................... 36 5.2.6.3 Conduite tenue selon les fractures ...................... 39 5.2.6.4 Surveillance des patients avant retour domicile .... 39 5.2.6.5 Suivi radiologique des FPC orthopédique ........... 39 5.2.6.6 Kinésithérapie ...................................................... 40 5.2.6.7 Sortie du patient à domicile ................................. 40 5.2.6.8 Temps de prise en charge totale ......................... 40 3 5.3 Discussions ..................................................................................... 41 5.3.1 Généralités ........................................................................ 41 5.3.2 Médecins prenant en charge les FPC sans traitement orthopédique ........................................... 42 5.3.3 Médecins prenant en charge les FPC avec traitement orthopédique ........................................... 43 5.3.3.1 Transfert des patients .......................................... 43 5.3.3.2 Le traitement orthopédique .................................. 44 5.3.3.3 Prise en charge des différents types de fractures 45 5.3.3.4 Contrôle radiologique .......................................... 45 5.3.3.5 Kinésithérapie ...................................................... 46 5.3.3.6 Sortie du patient à domicile ................................. 46 5.3.3.7 Temps de prise en charge totale ......................... 47 6. ARBRE DÉCISIONNEL .............................................................................. 48 7. PRÉVENTION DE LA FRACTURE DE POUTEAU-COLLES DANS LES STATIONS DE SPORTS D’HIVER ......................................... 51 7.1 Protection des poignets .................................................................. 51 7.2 Préparation physique, fatigue ......................................................... 51 7.3 Niveaux de ski/ snowboard ............................................................. 51 7.4 Qualité de la neige .......................................................................... 51 8. CONCLUSION ............................................................................................ 52 9. BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................ 53 10. ANNEXE : le questionnaire ...................................................................... 57 4 INTRODUCTION La fracture de l’extrémité inférieure du radius, extra-articulaire à déplacement postérieur, ou fracture de Pouteau-Colles (FPC), est fréquente lors de la pratique de sport de montagne. Elle concerne surtout les sujets jeunes, par un mécanisme à haute cinétique lors d’accident de surf, alors que la fracture du sénior est d’origine ostéoporotique à basse énergie. La loi « Montagne » du 9 janvier 1985, relative au développement et à la protection de la montagne, impose aux communes des stations d'organiser l'évacuation des blessés vers un centre médical approprié (21). Les médecins de montagne, des médecins généralistes regroupés pour la plupart en association (Médecins de Montagne), représentent le premier recours médical. Leurs cabinets se trouvent à proximité des pistes et sont souvent isolés. La demande de soins est variée et concerne des résidents, des saisonniers et des touristes. Des formations ont été créées afin d'améliorer les pratiques des médecins dans la gestion quotidienne des fractures de Pouteau-Colles. Pendant la saison hivernale, les hôpitaux et cliniques à proximité accueillent de nombreux patients, la prise en charge des FPC est alors retardée. Le médecin de montagne joue donc un rôle essentiel lors de la prise en charge de ces fractures. Il pose le diagnostic et réalise un traitement orthopédique par réduction puis immobilisation de la fracture. Il doit aussi assurer le suivi et déceler, entre autres, un déplacement secondaire. En cas de complications vasculaires, cutanées ou neurologiques, le traitement est alors chirurgical. Le médecin généraliste doit donc gérer le transfert vers une structure spécialisée après avoir instauré un traitement antalgique et immobilisé le foyer de fracture. Les recommandations actuelles concernent la prise en charge hospitalière des FPC de patients de plus de 60 ans. Elles ne statuent pas sur la gestion extra- hospitalière de la FPC des sujets jeunes. Aucun consensus n’existe sur la prise en charge de cette fracture. La décision entre un traitement chirurgical ou médical doit 5 être discutée pour chaque patient après avoir évalué le rapport bénéfice-risque. L’avis du spécialiste est donc indispensable. L'association Médecin de Montagne (MdM) a été créée pour améliorer la prise en charge des patients, la qualité des soins et uniformiser les connaissances. C'est pourquoi il est nécessaire d’établir un protocole pour les médecins de montagne, à partir de références bibliographiques et d’un recueil des pratiques des médecins de montagne. Cette réalisation d’un protocole s’inscrit dans une dynamique de réorganisation de la médecine de montagne. D’une part pour améliorer l’orientation initiale du patient avec le cabinet médical « approprié » et les référentiels destinés aux pisteurs. D’autre part en réalisant des protocoles de prise en charge de pathologies fréquemment rencontrées en cabinet de station Nous avons donc réalisé un questionnaire, qui a été envoyé aux médecins généralistes de montagne pour connaître leur prise en charge des FPC. Le but de ce travail est d'établir un protocole, consultable à tout moment sur le site internet de l’ « Association des Médecins de Montagnes ». 6 1. EPIDEMIOLOGIE L’association « Médecins de Montagne » (MdM) a mis en place un réseau épidémiologique d’accidentologie des sports d’hiver basé sur le recueil de patients de cinquante médecins répartis sur une quarantaine de stations (1). Grâce à ce recueil fiable, l’incidence, la répartition selon l’âge et le sexe, le type de traumatisme ainsi que l’orientation initiale sont connus. Dans le rapport de 2008, la population touristique au sport d'hiver est estimée à environ 9 millions de personnes dont 7,7 millions pratiquants de sports d’hiver (96% sur pistes). Les médecins de montagne ont pris en charge 140 000 blessés, ces chiffres ne prenant pas en compte les patients qui consultent à l’hôpital ou leur médecin traitant. 87 % des traumatismes en station de sports d’hiver sont dûs aux sports. Les accidents domestiques et de la voie publique représentent chacun 5%. L’incidence du risque est de 2.7 pour 1000 journées skieur. Le snowboard qui représentait un sur-risque par rapport à la pratique du ski dans les années précédentes, est devenu cette année inférieur au ski. Les fractures du poignet représentent 7% des traumatismes, dont 3% en ski alpin, mais 24% en snowboard, soit 11 832 fractures au total par saison. Près d’un tiers des fractures sont déplacées. 95% patients ne seront pas hospitalisés immédiatement, ce qui diminue le coût de la prise en charge. Pour la répartition des blessés, les femmes représentent 46% des blessés, et un tiers des traumatismes sont en février (vacances scolaires). Les chiffres de MdM de 2009 montrent qu’il s’agit d’une population jeune, la répartition est la suivante : • adulte = 41 % • adulte jeune = 17,5 % • vétéran (> 65 ans) = 17 % 7 • adolescent = 12 % • enfant = 11 % Dans la série de Girard aux Arcs en 2001(13), la moyenne d’âge était de 21 ans (7 à 74), 58% avaient entre 18 et 40 ans. En dehors des sports d’hiver, la fracture de Pouteau-Colles représente en France 1/6 des fractures soit 35000 fractures par an, avec une incidence plus importante l’hiver chez les personnes âgées (32). L’établissement d’un protocole international semble difficile car l’incidence, le type de fractures et la prise en charge diffèrent d’une région du monde à l’autre. 8 2. « MEDECINS DE MONTAGNE » Créée en 1953, l’association « Médecins de Montagne » rassemble 349 médecins généralistes (95% des médecins de montagne) dans les cantons « alpins touristiques » et d’autres comprenant une station. Ils sont répartis sur l’Isère, la Savoie et la Haute-Savoie essentiellement, et dans une moindre mesure dans les Hautes-Alpes, les Alpes-Maritimes, les Alpes-de-Haute- Provence, les Pyrénées, le Jura et les Vosges. Il existe actuellement des problèmes démographiques et d’organisation de cette médecine générale particulière, auxquels l’association « MdM » tente d’apporter des réponses adaptées. En effet, la densité médicale est faible, 1 pour 5000 habitants, soit 5 fois moins que la moyenne nationale. La charge de travail est élevée, les médecins de montagne doivent aussi assurer des gardes et des astreintes. La moyenne d'âge est de 49 ans avec un taux de féminisation de 22 % : il y a donc un vieillissement de cette population médicale. Dans les années à venir, la jeune génération devra les remplacer. Celle-ci est plus désireuse de travailler en cabinet de groupe pour limiter les contraintes et favoriser sa vie personnelle. Le prix de l’immobilier et la nécessité d’un cabinet adaptée aux ressources humaines et matérielles, freinent cette jeune génération. Les médecins de uploads/Sante/ 431-thesepouteaucolles.pdf