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TRAUMATISME DE LA RATE SAMEDI PEDAGOGIQUE SAMEDI 18 MAI 2019 Pr ag D. BENAIBOUC

TRAUMATISME DE LA RATE SAMEDI PEDAGOGIQUE SAMEDI 18 MAI 2019 Pr ag D. BENAIBOUCHE Service de chirurgie générale CHU BEO I) Définition : Les traumatismes de la rate englobent l’ensemble des traumatismes Fermés, les plaies, et les lésions iatrogènes de la rate. II) Intérêt de la question : - Organe fragile , le plus fréquemment atteint lors d’une contusion abdominale. - Apport de l’échographie et le scanner dans le diagnostic. - Gravité : l’hémorragie risque d’engager le pronostic vital. - Urgence médico chirurgical, indications larges pour le traitement non opératoire et le traitement conservateur de la rate. Splénectomie d’urgence reste la solution de sauvetage. - Mesures anti-infectieuses contraignantes à vie après splénectomie. 2 premières années +++ DEFINITION – INTRODUCRION RAPPEL ANATOMIQUE TOPOGRAPHIE ET RAPPORT DE LA RATE A Vascularisation extrinsèque de la rate. 1. Tronc cœliaque ; 2. Artère gastrique postérieure ; 3. artère polaire supérieure ; 4. artère polaire inférieure ; 5.artère gastro épiploïque gauche 2. Vascularisation intrinsèque de la rate : métamérique ETIOLOGIE Les traumatismes fermés → Décélération au choc direct - Accidents de la circulation - Chutes d’une hauteur Les traumatismes ouverts → Plaies par armes à feu Plaies par armes blanches. Les traumatismes iatrogènes → Chirurgie de l’œsophage Estomac Colon gauche PHYSIOPATHOLOGIE La déperdition sanguine va entraine une compensation de l’organisme pour corriger cette hypovolémie - ↗ des résistance systémique (adrénaline et noradrénaline) par vasoconstriction vasculaire → redistribution sanguin organes noble ( cœur , poumon , cerveau , rein ) , Si persistance de l’hémorragie ( épuisement physiologique de l’organisme ) → Défaillance viscérale : - Tissulaire : hypoxie avec anaérobiose → Acidose métabolique → tble de l’hémostase - Défaillance cardio circulatoires : effondrement tension elle choc cardiogénique - Défaillance rénal par l’hypovolémie , - Pulmonaire : atélectasie et OAP lésionnel - Altération fonction hépatique → tble de l’hémostase +++ - Neurologique : hypoxie cérébral : tble de la conscience Choc irréversible : Apparition de trouble de l’hémostase CIVD hypothermie acidose métabolique Apparition triade létale ( hypothermie – acidose métabolique +tble de l’hémostase = 100% mortalité American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (classification de Moore de 1989 modifiée en 1994) ANATOMOPATHOLOGIE Grade HSC HIP Déchirure cap DévX I < 10 % S 00 < 1 cm 00 Non expansif Non hémorragique II 10-50 % Diamètre < 5 cm 1 – 3 CM 00 Non expansif Non évolutif III > 50 % rupture >5CM >3CM expansif <25% hgie IV Rompu hgie par lesion vaisseaux segmentaires ou hilaires > 25 % V avulsée Lésion(s) hilaire 100% devax complète rate DIAGNOSTIC POSITIF A) Tableau gravissime d’emblée : Etat de choc hémorragique +++ → REANIMATION +++ → instabilité hémodynamique +++ - Echographie au lit du malade si disponible : - Hem péritoine - lésion splénique -Absence d’échographie PLP confirme l’hem péritoine - Laparotomie en urgence DC est per opératoire 10 – 15 % SPLENECTOMIE TOTALE B) Malade stable ou stabilisé sous réanimation : Examen clinique et Réanimation - 2 Voies d’abord : prélèvement et remplissage vasculaire mesure PVC - Libération VAS et O2 - Lutte contre la douleur et l’hypothermie - Sonde vésicale ( diurèse et PIV) , - Exploration : - Tel thorax - Echographie ou TDM abdominal +++ ( body TDM si polytraumatisé) - PLP si imagerie indisponible TRAITEMENT A)Traitement non opératoire +++ 80 – 85 % • Hospitalisation , repos strict • Surveillance +++ - Examen clinique +++ 3 fois par jour - Constante hémodynamique +++ tte les 3 heures pdt 48h puis tte les 6h pdt 72h puis 2/j - Biologie : FNS et Ht chaque jour Répétition des examens morphologiques : j1 – J3 – J6 – J10 puis tt les 15j jusqu’à normalisation (3eme mois ) Arrêt de toute activité physique et sportive pendant 3 mois - INDICATION : Stabilité hémodynamique , transfusion < 3U/24h Patient conscient coopérant Sans signes d’irritation péritonéale. Traumatisme isolé et fermé de la rate type1 ,2 ou 3 datant de moins de 36 à48H. Absence d’antécédent cardiovasculaire, respiratoire ou rénale, et l’âge inférieur à60 ans. Absence de lésion extra-abdominale qui nécessite une anesthésie générale ou un traitement anticoagulant. TRAITEMENT NON OPERATOIRE Arrêt du traitement non opératoire+++  Transfuser plus de 3 unités de sang pendant 24 heures pour maintenir une pression artérielle maximale supérieure à 9, corriger une anémie inférieure à 9 g/100 ml ou un hématocrite inférieur à 30 % ou  Iléus intestinal ou d'une distension gastrique au-delà de48 heures (malgré une aspiration nasogastrique) Aggravation de l’hemoperitoine (échographie et/ou tomodensitométrie Irritation peritoneale La cœlioscopie Patients avec état hémodynamique stable+++ Si la plupart des équipes la préconisent uniquement pour l'exploration, en argument qu'elle peut réduire le nombre de laparotomies inutile , Déterminer si une plaie est pénétrante, Traiter des lésions traumatiques par coagulation ou application de fibrine et épiploplastie TRAITEMENT CONSERVATEUR Embolisation artère spléniques +++ Produits hémostatiques et colles biologiques Splenorraphie Coagulation Filet résorbable Splénectomie partielle Splénectomie partielle Filet de rate COMPLICATIONS SPLENECTOMIE  Complications chirurgicales : 10 – 20 % - Hémorragie - Fistule pancréatique - Fistule digestive - Abcès sous phrénique - Pancréatite aigue Complications médicales : - Thrombocytes +++ 75% ( thrombose TP , VMS ) - Infectieuses infections fulminentes ( 2 premieres années +++)OPSI SURVEILLANCE APRES SPLENECTOMIE - Le risque de thrombose justifie : contention des membres < et anticoagulants Dosage des plaquettes 2 fois par semaines Si thrombocytose >1M : HFPM + aspirine - Le risque infectieux vaccination : pneumocoque, la grippe, le méningocoque et l’Haemophilus Peni V pendant 2 années CONCLUSION Les lésions spléniques traumatiques sont fréquentes Interet du traitement non operatoire patients stables la lumière des connaissances anatomiques de la rate et en raison de la survenue d’infection dont l’issue est fatal , le traitement conservateur de la rate est reconnu la prise en charge initiale opératoire d’un traumatisme splénique est dictée par le statut hémodynamique du patient, les lésions associées, Trt medical post splenectomie eviter OPSI uploads/Sante/ 44-traumatisme-de-la-rate.pdf