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881 L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8 Ophtalmolog

881 L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8 Ophtalmologie A 55 Œil rouge et (ou) douloureux Orientation diagnostique Pr Isabelle RISS Clinique ophtalmologique, CHU, groupe Pellegrin, 33076 Bordeaux • Le pronostic visuel nécessite dans beaucoup de cas un diagnostic et un traitement en urgence. Un œil rouge et douloureux est en rapport avec une pathologie grave du globe oculaire, menaçant la fonction visuelle. Un œil rouge associé à une simple irritation ou à une douleur bien localisée est généralement dû à une atteinte de la conjonctive ou des annexes. • Une baisse de l’activité visuelle, une altération de l’oculomotricité, ou encore une exophtalmie, associées à un œil rouge, sont des témoins, facilement identifiables, de l’urgence absolue. • Un traumatisme oculaire n’est malheureusement pas toujours facile à identifier : le patient peut avoir 10/10 d’acuité visuelle avec un corps étranger intra-oculaire nécessitant une intervention chirurgicale en urgence. Points Forts à comprendre Dans le département d’urgence, cela doit être refait avant même d’appeler l’ophtalmologiste de garde. Les brûlures par bases sont plus graves que les brûlures par acides parce que les bases pénètrent facilement les tissus. L’importance des dégâts n’est pas toujours visible initia- lement. Plaie du globe oculaire La deuxième urgence absolue est la plaie du globe ocu- laire ; elle doit être suspectée devant une lacération de la conjonctive, une pupille irrégulière, une cataracte. Enfin, une hernie de l’uvée signe la plaie du globe. Si l’on suspecte une plaie du globe, il faut impérativement arrêter tout examen de l’œil. Il faut mettre un pansement non compressif, assurer la prophylaxie antitétanique et ne plus bouger le malade qui doit être envoyé en urgence dans un service d’ophtalmologie. Le maître symptôme de plaie du globe oculaire à la lampe à fente est le signe de Seidel, l’hypotonie oculaire s’il existe un doute sur le caractère transfixiant ou non d’une plaie de cornée, la hernie de l’uvée en cas de plaie de la sclère. Les radiographies à la recherche d’un corps étranger intra- oculaire doivent être prescrites au moindre doute. Le traitement est chirurgical en urgence. La plaie est fer- mée sous anesthésie générale, qui permet de plus de faire le bilan lésionnel. Un corps étranger intra-oculaire métal- lique doit être enlevé en urgence à l’électro-aimant. Un corps étranger non aimantable sera enlevé dans un second temps opératoire. La prophylaxie de l’endophtalmie est obligatoire surtout en cas de corps étranger intra-oculaire. En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers la surinfection (endoph- Examen ophtalmologique Comme devant tout problème médical, il faut faire un inter- rogatoire précis. Il est important de savoir s’il y a une baisse d’acuité visuelle uni- ou bilatérale et de la chiffrer, s’il y a d’autres signes fonctionnels, l’heure du traumastisme ocu- laire et les soins qui ont été réalisés. Pour éviter de méconnaître une urgence ophtalmologique, seuls un examen complet avec une mesure de l’acuité visuelle, l’examen externe (paupières, orbite), l’examen des pupilles, l’oculomotricité, l’examen à la lampe à fente avec la tension oculaire et l’ophtalmoscopie, permettront de l’éviter. Conduite à tenir devant une brûlure et devant un traumatisme de la région orbitaire Brûlures chimiques Il faut impérativement laver abondamment les yeux avec de l’eau pendant 5 minutes en écartant en force les pau- pières sur le lieu de l’accident. Démarche diagnostique • Diagnostic d’un œil rouge non traumatique – Les picotements, brûlures sont des signes d’irritation évoquant une pathologie conjonctivo-palpébrale. – Un œil rouge, douloureux, sans localisation particulière de la dou- leur est le signe d’une pathologie grave du globe oculaire : • kératite, • uvéite, • glaucome aigu. • Diagnostic d’un œil rouge traumatique Il ne faut pas méconnaître une plaie du globe oculaire, un corps étran- ger intra-oculaire. 882 L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8 Œ I L R O U G E E T ( O U ) D O U L O U R E U X d’une pathologie grave menaçant la vision et (ou) l’inté- grité du globe oculaire telle que : une infection cornéenne, une sclérite, une iritis, un glaucome aigu ou encore une cel- lulite orbitaire. L’examen consiste en une mesure de l’acuité visuelle, un examen de la face, des orbites et des annexes, de la moti- lité oculaire, de la pupille et de la cornée à la fluorescéine à l’aide d’une lampe stylo munie d’un filtre bleu. Cet exa- men permet de déterminer la pathologie causale : palpé- brale, orbitaire, atteinte des voies lacrymales, de la conjonc- tive, de la sclère, de la cornée, ou intra-oculaire. L’examen ophtalmologique à la lampe à fente permet d’étudier la conjonctive, la cornée à la recherche d’un ulcère, un effet Tyndall, des synéchies antérieures ou postérieures et per- met l’examen du cristallin. La tension oculaire est prise à l’aide du tonomètre par aplanation. Après avoir vérifié la motilité intrinsèque et éliminé une fermeture de l’angle irido-cristallinien, la pupille est dilatée. La dilatation de la pupille permet de faire un examen du segment postérieur de l’œil. Causes palpébrales 1. Orgelet C’est une infection de la bordure ciliaire, caractérisée par une petite tuméfaction centrée par un cil. 2. Chalazion C’est une inflammation granulomateuse d’une glande Meibomius. Il se caractérise par une voussure sous- cutanée intrapalpébrale. Le traitement est le même que celui de l’orgelet : massage par une pommade anti- inflammatoire. En l’absence de guérison, le traitement est chirurgical. 3. Blépharites Elles sont caractérisées par une sensation de corps étran- ger, de brûlures, de picotements. Le traitement le plus effi- cace est l’hygiène des bords libres. talmie) dont le pronostic est très réservé. Les plaies ocu- laires sont associées à des lésions contusives (cataractes, hémorragie du vitré, décollement de rétine) dont le pro- nostic s’est beaucoup amélioré. Un corps étranger métal- lique laissé en place, en l’absence de surinfection, engendre une métallose responsable de la perte irréversible de la fonction visuelle par altération de la rétine. Contusions du globe oculaire L’hyphéma, lorsqu’il est suffisamment important, est visible à l’examen à l’œil nu avec une lampe stylo. La conduite à tenir est la même qu’en cas de plaie du globe. Les autres lésions contusives sont l’hypertension oculaire, immédiate ou retardée (glaucome post-traumatique), la cataracte, la luxation du cristallin, l’hémorragie du vitré et des lésions rétiniennes contusives dont le décollement de rétine. Traumatismes orbitaires L’hématome orbitaire nécessite rarement un drainage chi- rurgical. Celui-ci est justifié lorsque l’exophtalmie est importante : exposition cornéenne ou souffrance du nerf optique. La fracture de l’orbite est suspectée devant une hémorra- gie sous-conjonctivale, une diplopie, une épistaxis, une hypœoesthésie dans les territoires des nerfs sus- ou sous- orbitaires, une dystopie orbitaire, un ptosis, ou encore en cas d’atteinte du nerf optique avec baisse d’acuité visuelle. Les radiographies simples, si besoin le scanner avec des coupes coronales, confirmeront la fracture, l’incarcération musculo-aponévrotique et mettront en évidence des signes directs et indirects d’une fracture de la paroi de l’orbite (rupture de continuité, hémosinus, image en goutte dans le sinus maxillaire, pneumo-orbite, pneumo-encéphale en cas de fracture du plafond avec brèche ostéo-méningée). Le traitement est chirurgical s’il existe un risque de séquelle de diplopie ou encore d’énophtalmie. Plaies palpébrales Les plaies du tiers interne sont fréquemment accompagnées d’une plaie des voies lacrymales nécessitant une répara- tion microchirurgicale. Une désinsertion ou une plaie de releveur de la paupière supérieure nécessite une suture de celui-ci. Abrasions et corps étrangers cornéens Ces pathologies sont caractérisées par une sensation de corps étranger accompagnée de douleur, de larmoiement et de photophobie. Un examen à la lampe à fente permet le diagnostic de l’ulcère traumatique, permet de rechercher le corps étranger parfois fiché dans le cul-de-sac conjonc- tival supérieur et enlevé après une anesthésie de contact. Conduite à tenir devant un œil rouge non traumatique Il faut savoir identifier une pathologie simple ne menaçant pas la vision (hémorragie sous-conjonctivale, conjoncti- vite, blépharite, chalazion, orgelet, ulcération cornéenne), Œil rouge : causes • Pathologies simples : – facilement résolutives, – ne menaçant pas la vision. 1. Hémorragie sous-conjonctivale 2. Conjonctivite 3. Blépharite 4. Chalazion 5. Orgelet 6. Syndrome sec • Pathologies graves : – menaçant le pronostic fonctionnel, – nécessitant un traitement en urgence. 1. Infection cornéenne 2. Sclérite 3. Iritis 4. Glaucome aigu 5. Cellulite orbitaire 883 L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8 Ophtalmologie 4. Ectropion C’est une éversion de la paupière inférieure. L’œil est irrité et rouge en raison d’une protection inadéquate de la sur- face oculaire. Le traitement est chirurgical. 5. Entropion C’est l’inversion de la paupière. Les cils frottent sur la cor- née et provoquent une kératite (cf. infra). Le traitement est chirurgical. des sécrétions. Le reste de l’examen ophtalmologique est normal. L’examen uploads/Sante/ 98-881 1 .pdf