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L e médecin a, par essence et par vocation, le souci de bienveillance à l’égard

L e médecin a, par essence et par vocation, le souci de bienveillance à l’égard de son malade. C’est cette préoccupation de « bien faire » pour un individu qui gouverne la majorité de ses actes et de ses prescriptions. Des préoccupations de santé publique doivent aussi désormais le guider. Le bilan a été fait, dans notre pays, d’une évolution préoccupante des résistances bactériennes aux antibiotiques, y compris parmi les espèces bactériennes les plus banales, mais aussi d’un usage excessif et désordonné des antibiotiques, péchant en quantité comme en qualité. Il faut y remé- dier, dans le cadre d’un vaste mouvement international de promotion du bon usage des antibiotiques. Les milieux vétérinaires s’y atta- chent pour ce qui est de la santé animale et de l’industrie agro-alimentaire. Nous devons nous y attacher dans tous les aspects de nos divers métiers en santé humaine. Un traitement peut être inutile ; il peut aussi être nuisible, pour l’individu, à court ou long terme, mais aussi pour la collectivité, les sujets sains comme les malades de demain, du fait de l’impact des antibiotiques sur les ﬂo- res bactériennes endogènes et les souches de portage. Il y a urgence, car la menace est réelle de voir maintenant des pathologies courantes échap- per à l’efﬁcacité des traitements. Plus de 80 % des prescriptions antibiotiques se font en ville. Si l’hôpital doit aussi établir des poli- tiques antibiotiques maîtrisées, la médeci- ne praticienne, ambulatoire, ne peut igno- rer une réalité à laquelle les médecins, mais aussi les usagers doivent se familiariser. Les actuels échecs de traitement dans certaines otites du nourrisson préludent, peut-être dans un avenir proche, à des impasses thérapeutiques dramatiques dans les méningites, les pneumonies ou d’au- tres infections de pratique quotidienne. Réserver les antibiotiques aux seuls patients dont l’état le justiﬁe et donc mieux assurer les diagnostics, améliorer Mieux prescrire les antibiotiques Prévenir le risque d’un traitement inefficace dans les infections courantes Benoît Schlemmer * * Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Louis et Université Paris-7, Président du Comité national de suivi du plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques, 75475 Paris Cedex 10. Mél : Benoit.Schlemmer@sls.ap-hop-paris.fr la qualité des traitements par le choix des antibiotiques les plus adaptés à chaque situation, le respect des doses efﬁ- caces et des durées de traitement, c’est assurer une maîtri- se de l’antibiothérapie qui préserve pour l’avenir l’efﬁcaci- té de ces médicaments irremplaçables. Bien des professionnels, alertés depuis plusieurs années, en sont maintenant bien convaincus. Il faut cepen- dant encore assurer la sensibilisation de tous, la formation initiale et continue, développer les outils d’aide à la pres- cription, mettre en place dans notre pays les indispensa- bles outils de surveillance des consommations antibio- tiques, des diagnostics qui y sont reliés et de l’évolution des résistances bactériennes aux antibiotiques. L ’objectif du « Plan national d’action pour préserver l’efﬁcacité des antibiotiques » est de réduire de moitié les prescriptions antibiotiques inutiles, et de contribuer à une diminution sensible de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Il s’agit d’un véritable enjeu de santé publique. Il trouvera son écho dans la future loi de santé publique, actuellement en préparation. Il est l’affaire de tous : des professionnels de santé bien sûr, mais aussi des usagers. Leurs comportements, particulièrement vis-à-vis des enfants et des nourrissons, et vis-à-vis des infections oto- rhino-laryngées et respiratoires qui motivent, souvent à tort, 4 prescriptions antibiotiques sur 5, doivent faire l’objet d’une véritable campagne « grand public » de sen- sibilisation et d’éducation au « bon usage des antibio- tiques ». Tous les relais doivent y contribuer. Puissions-nous, par les données rassemblées dans ce numéro de La Revue du Praticien, aider un peu plus encore nos confrères et leur fournir les réponses aux questions qu’ils se posent encore, comme celles aux questions qui leur sont posées quotidiennement, sur la ﬁèvre, l’infec- tion, les bactéries et les antibiotiques… B AFSSAPS www.afssaps.fr B Le Répertoire de médicaments génériques, mis à jour le 27 juillet 2003, est accessible à la rubrique « Documentation et publication » par ordre alphabétique et en classification ATC ou http://agmed.sante.gouv.fr/ pdf/5/alpha.pdf et http://agmed.sante.gouv.fr/ pdf/5/atc.pdf B En juin 2003, la réévaluation des médicaments à visée ORL (utilisés par voie nasale ou sinusienne), menée par l’ Afssaps, a donné lieu à une mise à jour de la Maîtrise du risque de résistance bactérienne pour des antibiotiques administrés par voie nasale. La lettre adressée aux professionnels de santé et la liste des médicaments concernés (ce travail a conclu à leur absence d’intérêt thérapeutique et conduit à leur retrait du marché le 30 juin 2003) sont en ligne à l’adresse (http:// agmed. sante. gouv.fr/htm/11/11000.htm). B En janvier 2003 l’Afssaps a publié une mise à jour des Recommandations de bonne pratique de l’antibiothérapie par voie générale en pratique courante concernant des textes de 1999, 2001 et 2002 : – Infections respiratoires basses de l’adulte ; – Angine. – Exacerbations de bronchite chronique ; – Otite moyenne aiguë ; – Sinusite aiguë de l’enfant ; – Sinusite aiguë de l’adulte ; – Infections respiratoires basses de l’enfant. – Rhinopharyngite aiguë. Ces textes sont accessibles à l’adresse (http://agmed. sante.gouv.fr/htm/5/rbp/ antibio.htm). B À la rubrique Documentation et publications de l’Afssaps se trouvent aussi différents rapports (http://agmed. sante.gouv. fr/htm/5/5000.htm) : Étude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en ambulatoire (http://agmed.sante.gouv.fr /pdf/5/5013.pdf) et Étude sur la dispensation des antiobiotiques dans les établissements de santé (janv. 2002). ANAES www.anaes.fr À la rubrique Publications puis Infectiologie, différents rapports sont consultables en ligne ; parmi eux les plus récents sont : B Infections nosocomiales : comment interpréter les taux ? L’exemple des infections du site opératoire (mars 2003). B Les pneumonies aiguës communautaires (déc.2001). DGS www.gouv.sante.fr Sur ce site, le mot « antibiotique » dans la case « Recherche directe » donne accès à de nombreux documents, guides et recommandations, plans nationaux et autres bulletins officiels ayant trait à l’antibiothérapie et aux infections nosocomiales. Taper « DGS », dans cette même case de recherche directe, permet de trouver en page d’accueil de nombreux rapports DHOS/DGS. Le 2e rapport présenté à ce jour (8/10/03) est celui sur la Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé. Air, eaux et surfaces (ministère chargé de la Santé, DGS/ DHOS, CTIN, 2002). Avant de le consulter , cliquer sur « Documents semblables » (à droite sous l’intitulé de ce rapport) et vous découvrirez tous les rapports concernant l’infectiologie (hygiène, légionellose, sécurité sanitaire…). (Suite p. 1571) Mieux prescrire les antibiotiques : le répertoire RECOMMANDATIONS, RAPPORTS D’EXPERTS… L e bon usage des antibiotiques se définit comme un traitement ayant une efﬁcacité optimale, une bonne tolérance, des conséquences écologiques les plus réduites possible et un coût acceptable par la société. Or tous ces impératifs à concilier rendent en pratique le bon usage des antibiotiques particulièrement difﬁcile. Malgré ou à cause de cette difﬁculté, l’utilisation des antibiotiques en France est excessive. La comparaison avec l’utilisation dans les autres pays européens,1 la fré- quence d’utilisation dans des infections virales, le més- usage, notamment en terme de durée de traitement, en apportent facilement la preuve. Or les liens entre consom- mation des antibiotiques et résistance bactérienne sont bien prouvés.2 L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES EST TROP IMPORTANT La France fait partie des pays les plus forts consomma- teurs d’antibiotiques.1, 3-5 En 20 ans le nombre des pres- criptions antibiotiques a plus que doublé. En 2002, il y a eu 75 millions de prescriptions ambulatoires d’antibio- tiques et 560 millions de journées de traitement. Parmi ces prescriptions antibiotiques, 79 % concernaient les infections oto-rhino-laryngées (ORL) et broncho-pul- monaires. Les prescriptions antibiotiques pour 1 000 habitants étaient en 1993 de 1 700 pour l’Espagne, de 1300 pour la France, de 1100 pour la Grande-Bretagne, de 1 000 pour l’Italie, de 600 pour l’Allemagne (RFA). Les ventes extrahospitalières des antibiotiques en France pour 1000 habitants étaient, en 1997, 4 fois plus impor- tantes qu’aux Pays-Bas, le triple de celles du Danemark, de Suède ou d’Allemagne. La prévalence globale des prescriptions apparaît liée à celle de l’utilisation des anti- biotiques dans les infections ORL (53 % en France, 47 % en Espagne, 38 % en Grande-Bretagne, 30 % en Allemagne). Cette utilisation en ORL concerne pour une grande part des infections virales ne justiﬁant pas a priori d’antibiotique: 50 % des rhino-pharyngites et des laryn- gites/trachéites, plus de 80 % des bronchites aiguës du sujet jeune sont traitées inutilement par des antibio- tiques. En l’absence de test de diagnostic rapide du strep- tocoque (TDR), une antibiothérapie est prescrite dans 93 % des angines aiguës. À l’hôpital, les enquêtes rapportent une prévalence de 25 à 30 % de malades recevant une antibiothérapie à titre Utilisation des antibiotiques: excès et conséquences Malgré toutes les règles de bon usage, la prescription des antibiotiques a doublé en France ces 20 dernières années favorisant, fortement le développement des résistances bactériennes. Est-il vraiment possible d’inverser la tendance et de réduire le nombre de prescriptions inadaptées? Patrick Choutet* * Service des maladies infectieuses, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 37044 Tours Cedex. Mél : Choutet@med.univ-tours.fr curatif ou en antibioprophylaxie.6, 7 uploads/Sante/ 17-de-l-x27-antibiotique-a-l-x27-antibiotherapie-pdf.pdf