Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Ministère de l’enseignement Faculté de Médecine Supérieur et de la recherche Ib

Ministère de l’enseignement Faculté de Médecine Supérieur et de la recherche Ibn El Jazzar Sousse Université de Sousse Certificat de pédiatrie 4ème année médecine Prof. Ag. Amel TEJ Année universitaire 2019-2020 Bronchiolite aigue Bronchiolite aigue Objectifs pédagogiques : 1. Définir une bronchiolite aigue 2. Enumérer les principaux virus responsables de bronchiolite du nourrisson 3. Etablir le diagnostic positif de bronchiolite à partir des données de l’anamnèse, de l’examen physique et de la radiographie du thorax 4. Identifier les critères d’hospitalisation devant une bronchiolite aigue du nourrisson 5. Etablir les principes de prise en charge d’une bronchiolite aigue du nourrisson 6. Citer les moyens de prévention de bronchiolite aigue I. Définition-Introduction : La bronchiolite aigue est une infection, respiratoire, virale, saisonnière, à transmission interhumaine qui survient chez le nourrisson entre l’âge de 1 mois et deux ans et le plus souvent de moins de 1an. Le Virus respiratoire syncytial (VRS) est le principal agent infectieux des bronchiolites hivernales. Elle constitue un problème de santé publique en Tunisie et dans le monde, et représente le premier motif d’hospitalisation et de consultation en période d’épidémie. Une conférence de consensus l’a définit comme « un premier épisode survenant en période épidémique chez un nourrisson de plus de 1 mois et de moins de 2 ans, au décours immédiat (48-72h) d’une rhinopharyngite peu ou pas fébrile associant une toux, une dyspnée obstructive avec polypnée, tirage, sur distension thoracique (clinique ou radiologique), un wheezing ou des râles sibilants ou sous-crépitants à prédominance expiratoire ». II. Etiopathogénie : 1. Terrain : La bronchiolite aigue touche, surtout, le petit nourrisson de moins de 2 ans, avec une prédominance avant l’âge 6 mois. Le nourrisson est caractérisé par une fragilité du fait de : o L’étroitesse des calibres des bronches, dont la moindre hypersécrétion provoque l’obstruction. o La vulnérabilité immunologique (taux bas d’IgG et IgM entre 6 mois et 1 an). o Des séquelles respiratoires (dysplasie broncho-pulmonaire) observées chez les anciens prématurés qui sont particulièrement exposés aux formes sévères. 2. Caractère saisonnier : La bronchiolite aigue s’observe au cours de la période s’étendant entre les mois d’Octobre et Mars avec une prédominance au cours du mois de Décembre. Elle est caractérisée par son aspect épidémique surtout en collectivité (crèche). 3. Virus en cause : Le virus respiratoire syncitial (VRS) est considéré le virus le plus incriminé dans les bronchiolites aiguës (3/4 des cas, dans 60 a 90%). Il s’agit d’un paramyxovirus à ARN encapsulé, dont il existe deux sous-groupes A et B pouvant coexister au cours d'une même épidémie. Le sous-groupe A étant à l'origine des formes les plus graves. Il s'agit d'un virus à ARN codant pour dix polypeptides dont deux glycoprotéines de surface : la protéine G, responsable de la fixation du virus sur les récepteurs cellulaires et la protéine F, responsable de la pénétration intracellulaire par fusion ; les cellules infectées prennent l’aspect d’un syncitium. D’autres virus sont incriminés tels que :  le viris influenzae et para-influenzae (type 1 et 3) qui se rencontrent à l'état endémique toute l'année.  les adénovirus (sérotype 3 et 7) sont plus rarement en cause mais peuvent être responsables de formes sévères avec atteinte destructrice des grosses bronches, atteinte cérébrale et myocardique en particulier  Autres : Rougeole, également rhinovirus, coronavirus, rhinovirus, métapneumovirus humain (hMPV) III. Physiopathologie : 1. Agression virale : Le VRS envahit dans un premier temps le rhinopharynx puis l'épithélium bronchique et bronchiolaire par contiguïté. Cette prolifération virale est à l'origine d'une nécrose épithéliale avec destruction des cellules ciliées. La formation de zones nécrotiques plus profondes est possible atteignant la membrane basale et la sous-muqueuse bronchiolaire. Il s’y associe une infiltration péri-bronchiolaire par des cellules lymphocytaires, plasmocytaires et macrophagiques ainsi que des polynucléaires neutrophiles. Un œdème sous-muqueux est alors constant. Tous ces phénomènes peuvent être à l'origine d'une obstruction de la lumière bronchiolaire avec phénomènes de distorsion et/ou d'atélectasie. Il faut tenir compte, outre ces lésions anatomiques, des facteurs environnementaux néfastes tels que le tabagisme passif et la pollution atmosphérique. 2. Mécanismes immunologiques : Contrairement à l’adulte, l'« immaturité » immunologique locale, chez le nourrisson, permettrait l'extension de la maladie virale. L'absence, ou la faible sécrétion, d'anticorps liés à l'âge, de type IgG contre la glycoprotéine G serait majorée par l'infiltration des monocytes et macrophages qui entraîneraient une carence de synthèse de ces immunoglobulines. Le conflit antigène viral-anticorps est à l'origine de la libération d'histamine (dégranulation mastocytaire) prostaglandines et leucotriènes. L'étude de la fonction lymphocytaire au cours des bronchiolites a mis en évidence une réponse lymphocytotoxique accrue et une augmentation du taux sérique de l'interleukine 8 au cours des formes graves ventilées artificiellement. En revanche, les concentrations plasmatiques d'IL 4 et d'interféron gamma sont très abaissées chez ces mêmes patients. IV. Etude clinique : 1. Début : Le tableau clinique débute, souvent, par une rhinopharyngite avec multiplication des virus au niveau des fosses nasales avant de gagner les voies respiratoires inférieures. La période d’incubation est de 2 à 8 jours alors que l’élimination des virus dure en général 7 jours et peut même se prolonger jusqu’à 4 semaines. 2. Signes cliniques : - Signes de dyspnée obstructive avec polypnée, 50-80 c/mn, signes de détresse respiratoire : tirage intense, battement des ailes du nez, expiration bruyante et sifflante ; toux sèche - Signes généraux : fièvre 38°-38°5 - Signes physiques : cyanose inconstante, thorax distendu, hyper sonore ; avec à l’auscultation pulmonaire des râles sibilants diffus. - Des difficultés d’alimentation avec un risque de fausses routes, ainsi qu’une perturbation du sommeil. 3. Signes de gravité : Les signes de gravité doivent être, rapidement, répertoriés et imposant une hospitalisation urgente. Ils prennent en considération l’aspect clinique, ainsi que le terrain sous jacent. 3.1. Signes cliniques :  Survenue d'apnée, ou d'une cyanose  Fréquence respiratoire > 60/minute  Saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO2tc) < 92 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons  Troubles digestifs avec difficultés de l’alimentation (tétées difficiles, ne termine pas la moitié de son biberon, vomissements après chaque tétée, fausse route)  Déshydratation avec perte de poids > 5 % 3.2. Terrain sous jacent :  Age < 6 semaines avec constatation d’un ou plusieurs signes de rétraction (tirage intercostal, sus-sternal, battement des ailes du nez)  Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois ayant un ou plusieurs signes de rétraction  Cardiopathies sous-jacentes, pathologie pulmonaire chronique grave :dysplasie broncho-pulmonaire, mucoviscidose, déficit immunitaire…  Difficultés psychosociales Une attention particulière doit être porté aux nourrissons de moins de 3 mois, la constatation d’un ou plusieurs signes suivants dénotent de la sévérité de la bronchiolite et imposent une prise en charge en milieu de réanimation :  Respiration irrégulière, respiration superficielle, apnée, cyanose  Apathie, somnolence ou agitation  Intensité des signes de lutte qui sont marquées : battement des ailes du nez + tirage intercostal + balancement thoraco-abdominal et/ou haussement des épaules, abaissement de la mâchoire.  Troubles hémodynamiques V. Examens complémentaires : 1. Radiographie du thorax : Les aspects radiologiques sont variés :  Distension thoracique (horizontalisation des côtes, hyper clarté) habituelle  Opacités inhomogènes mal systématisées avec broncho gramme aérien en rapport avec une atteinte alvéolaire  Opacité segmentaire rétractile en rapport avec un trouble de ventilation  Epanchement pleural gazeux ou liquidien en cas de complications 2. Autres examens complémentaires : − L’étude des gaz du sang est demandée devant un tableau sévère à la recherche des signes d’insuffisance respiratoire (hypercapnie, hypoxie) − Le diagnostic microbiologique repose sur la détection des antigènes viraux au niveau des sécrétions naso-pharyngées par une technique immunofluorescente permettant d’identifier rapidement le VRS, les myxovirus influenzae et parainfluenzae, l’adénovirus − Un bilan inflammatoire (NFS, CRP) est demandé en cas de surinfection bactérienne − Un ionogramme et une fonction rénale sont demandés en cas de SIADH. VI. Diagnostics différentiels : En fonction du tableau clinique, certaines affections peuvent se présenter comme une bronchiolite aigue tels que de affections pulmonaires chroniques méconnues (mucoviscidose, malformation pulmonaire..), des pathologies cardiaques congénitales ou des myocardites virales. VII. Traitement : La plupart des bronchiolites sont traitées en ambulatoire. Il est, ainsi, important de repérer les cas nécessitant une hospitalisation. Les mesures générales :  Maintenir une hydratation correcte par fractionnement de l’alimentation, si elle est bien tolérée.  Assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures (lavage au sérum physiologique)  L’oxygénothérapie est indiquée dans certains cas sévères pour assurer une SpO2>95% La corticothérapie : La corticothérapie générale n’a pas de place, lors d’un premier épisode de bronchiolite, La kinésithérapie respiratoire : La kinésithérapie respiratoire utilisant la technique d’augmentation du flux expiratoire sera proposée au cas par cas et non de manière systématique (atélectasie, pathologie neuromusculaire,…) Les bronchodilatateurs :  Les béta2mimétiques en nébulisation ou par voie orale, ainsi que les anti- cholinergiques ne sont pas utilisés lors d’un 1er épisode de bronchiolite.  L’épinéphrine: n’est pas recommandée dans le traitement de bronchiolite Le sérum salé hypertonique (SSH) à 3% en nébulisation : les aérosols de SSH permettent, théoriquement, d’améliorer la clearance muco-ciliaire au cours d’une uploads/Sante/ 7-1-bronchiolite-aigue-du-nourrisson-26.pdf