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Les hypoglycémies chez le non diabétique Pr Ines Khochtali Définition : • Triad

Les hypoglycémies chez le non diabétique Pr Ines Khochtali Définition : • Triade de Whipple : • Symptômes compatibles avec une hypoglycémie (signes neurovegetatives • Glycémie veineuse < 0,5 gr/L (2,75 mmol/L) • Résolution rapide et complète des signes après correction de l’hypoglycémie Symptômes et glycémie basse simultanés Signes de neuroglucopénie (signe adrénergiques peu spécifiques et inconstants) N/B Seuil 0,50g/l patient non diabétique • Brain ~125 g/day • Rest of the body ~125 g/day Glucose uptake ~250 g/day: − • Dietary intake ~180 g/day • Glucose production ~70 g/day • Gluconeogenesis • Glycogenolysis Normal glucose homeostasis1,2 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Gerich, JE. Diabetes Obes Metab 2000;2:345–50. + Net balance ~0 g/day Glucose input ~250 g/day: The kidney filters circulating glucose Glucose filtered ~180 g/day Glucose reabsorbed ~180 g/day The kidney reabsorbs and recirculates glucose Physiopathologie hypoglycémie - Excès de sécrétion insuline - Défaut de sécrétion hormones de contre régulation - Défaut de néoglucogenèse (insuffisance rénale ou hépatique sévères, cachexie) Hormones hypoglycémiantes : - Insuline - IGF1, IGF2 Hormones hyperglycémiantes : De contre régulation Glucagon Hormone de croissance (GH) Catécholamines Cortisol somatostatine Production hépatique/ néoglucogenèse Glycémie normale : 0.6-0.9 g/l Lors de la baisse de la glycémie • on observe que : ● le glucagon, l’adrénaline et l’hormone de croissance sont sécrétés lorsque la glycémie baisse en dessous de 0,65 g/L (3,6 mmol/L) ; • ● le cortisol est sécrété lorsque la glycémie baisse en dessous de 0,60 g/L (3,3 mmol/L). • Les symptômes apparaissent lorsque la glycémie baisse en dessous de 0,55 g/L (3 mmol/L) • et les troubles cognitifs en dessous de 0,35 g/L (2 mmol/L). Diagnostic positif  Triade de whipple +++ Signes cliniques hypoglycémie : Signes végétatifs = adrénergique - Anxiété - Tremblements - Sensation de chaleur - Nausées - Sueurs - Pâleur - Tachycardie, palpitations Brutaux, favorisés par le jeûne et l’exercice physique Signes cliniques hypoglycémie Signes neuroglucopéniques - Faim brutale - Troubles de la concentration, fatigue, Troubles de l’élocution, troubles du comportement, troubles psychiatriques -Troubles moteurs, hyperactivité, troubles de la coordination des mouvements, hémiparésie, diplopie, paralysie faciale… - Troubles sensitifs, paresthésies d’un membre, paresthésies péribuccales - Troubles visuels - Convulsions focales ou généralisées - confusion Variables d’un patient à un autre mais similaires d’un épisode à un autre chez un même patient COMA : • - Profondeur variable - Survenue brutale - Agité, avec sueurs profuses - Signes d’irritation pyramidale, hypothermie • Troubles neurologiques, de conscience > mesure de la glycémie Diagnostic étiologique • Interrogatoire • Examen clinique • Explorations biologiques IL FAUT DISTINGUER ENTRE HYPOG FONCTIONNELLES ET ORGANIQUES • HypoG fonctionnelles • Caractérisées cliniquement par des malaises modérés avec prédominance des signes adrénergiques, survenant 2 à 4h après le repas, jamais à jeun. • Dans plus de la moitié des cas, on n'arrive pas à objectiver l'hypoG. • La glycémie est peu diminuée •  D’OU L’interet de l’HGPO 75G avec mesures de la glycémie et de l’insuline sur 5 heures , avec la survenue d’hypoglycemie generalement tardive avec un hyperinsulinisme . Hypoglycémies organiques • Les plus rares, s’opposent point par point aux hypoG fonctionnelles • Surviennent à jeun, à l’effort ou à distance des repas (plus que 5h après) • Graves avec des signes neuroglycopéniques qui peuvent aller jusqu’au coma. • L'examen physique est généralement pauvre, ilpeut objectiver une prise de poids, une masse abdominale, une altération de l'état général • Si on arrive à objectiver l'hypoG, elle est franchement basse <0,5 g/l, la courbe d'HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale) est plate Les etiologies • Eliminer une cause evidente ( IR, I hep) • Eliminer une Endocrinopathie Si bilan négatif : Epreuve de jeune • Le diagnostic positif est souvent délicat : on a rarement la chance d’observer un épisode clinique et de pouvoir simultanément mesurer la glycémie par une méthode fiable (glycémie sur plasma veineux, et non pas glycémie capillaire au doigt). C’est ce que l’on cherche à obtenir au cours de l’épreuve de jeûne de 72 h, obligatoirement conduite en milieu hospitalier, au mieux dans un service spécialisé. Dans tous les cas, avant d’envisager une épreuve de jeûne, • Il est capital d’éliminer l’insuffisance surrénale ou corticotrope (test au Synacthène®) avant de prévoir l’epreuve de jeune Protocole de l’Epreuve de jeune • Il consiste en une mise à jeun, qui peut débuter la veille de l’hospitalisation, pouvant durer jusqu’à un maximum de 72 heures. • Le but de ce test est de provoquer la réponse contre-régulatrice hormonale. Etant donné que 75% des insulinomes sont diagnostiqués dans les 24 premières heures, un test de 48 heures a été proposé, mais 14% n’ont été détectés qu’au-delà. • Dès qu’une glycémie veineuse inférieure à 2,8 mmol/l est confirmée, le dosage de l’insuline, du peptide C, des sulfonylurées • Le test de jeûne est interrompu dès que la glycémie atteint 2,5 mmol/l en présence de symptômes. TTT DE L’INSULINOME : • Bien que l’insulinome soit bénin dans la grande majorité des cas, le traitement est habituellement chirurgical, privilégiant la plupart du temps une chirurgie mini-invasive par laparoscopie, hormis dans les tumeurs multiples ou celles dont la localisation est profonde. • Dans l’attente de la chirurgie ou de sa récusation selon l’importance des lésions, on peut avoir recours à des traitements médicamenteux, comme le diazoxide (Proglicem) ou l’octréotide (analogue de la somatostatine), qui inhibent tous deux la sécrétion d’insuline Traitement : • Conduite à tenir en urgence devant une hypoglycémie chez un patient non diabétique: 1. Patient conscient – Donner un sucre rapide • Sucre blanc (3 morceaux = 15g) • Jus de fruit 20cl 2. Patient confus/agité/inconscient – 2 ampoules de G30% en IVL – Relai par G10% en erfusion – Si inconscient (pensé à la PLS, protection VAS) cf item coma  • Etiologique +++ Traitement : MESSAGES CLES • Diagnostic positif d’hypoglycémie organique = difficile car les signes adrénergiques et neuroglucopéniques sont peu spécifiques • Triade de Whipple : nécessite la réalisation d’une glycémie veineuse simultanée aux signes cliniques neuroglucopéniques évocateurs d’hypoglycémie • Le resucrage se fera, selon l’état de conscience, par 15g de sucre rapide par voie orale si le patient est conscient, par 2 ampoules de G30% si le patient est inconscient • En dehors du diabète, le diagnostic étiologique face à une hypoglycémie doit d’abord s’assurer de l’absence de prises médicamenteuses hypoglycémiantes (traitements antidiabétiques +), y compris cachées. • Un déficit en hormone de contre régulation et une défaillance rénale ou hépatique doivent aussi être recherchés. • L’épreuve de jeun permet de faire le diagnostic d’insulinome. • L’insulinome est une pathologie très rare mais la cause la plus fréquente des hypoglycémies tumorales de l’adulte. M uploads/Sante/ hypo-glyc-e-mies 1 .pdf