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Introduction Environ 20% de l’ensemble de la population souffre d’hypertension

Introduction Environ 20% de l’ensemble de la population souffre d’hypertension artérielle (HTA) dans les pays industrialisés. Après 65 ans, l’inci- dence de l’hypertension artérielle s’élève en- core, pour atteindre les deux tiers de la po- pulation âgée, reflétant la plus forte incidence de l’hypertension artérielle systolique isolée due au durcissement des artères chez le sujet âgé. Définition Il n’y a pas de frontière franche entre les va- leurs de pression artérielle normales et une hypertension artérielle. Le niveau de pres- sion artérielle est quantitativement lié au risque cardiovasculaire. Néanmoins, les cri- tères pour le diagnostic d’une HTA chez l’adulte sont des valeurs ≥140/90 mm Hg (voir tableau 1). Pour l’enfant et l’adolescent, les valeurs normales sont plus basses (se ré- férer aux tables). Chez la femme enceinte, la pression artérielle (PA) s’abaisse normale- ment au cours du premier trimestre d’envi- ron 15/10 mm Hg. Approche clinique Compte tenu de la variabilité des valeurs de pression artérielle, le diagnostic d’HTA doit être basé sur de multiples mesures (tableau 2), obtenues lors d’occasions séparées sur plusieurs semaines. L’enregistrement ambulatoire de la pression arté- rielle de 24 h (tableau 3) peut s’avérer très utile à la démarche diagnostique, notamment lors de suspicion d’HTA dite de la «blouse blanche» et pour l’évaluation et le suivi thé- rapeutique. Examens cliniques et paracliniques L’évaluation diagnostique du malade hyper- tendu doit: – dresser le bilan d’atteinte des organes cibles (cœur, vaisseaux, reins, cerveau, yeux), ce qui orientera le pronostic et le traitement – rechercher une possible HTA secondaire – évaluer le risque cardiovasculaire absolu. Chaque patient doit avoir une anamnèse com- plète, avec établissement des antécédents car- diovasculaires personnels et familiaux, re- cherche des autres facteurs de risque cardio- vasculaires, en particulier le tabagisme et l’abus d’alcool, enquête sur l’activité phy- sique, les médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris inhibiteurs COX 2, Vol. 0 No 0/2000 1.9.2000 Primary Care Formation continue PrimaryCare 2003;3:441–446 441 Découverte d’une hypertension artérielle A. Pechère-Bertschi, H. Stalder Tableau 1. Définitions et classification des niveaux de pression artérielle (mm Hg). Niveau Systolique Diastolique Optimal <120 <80 Normal <130 <85 Normal haut 130–139 85–89 HTA stade I (légère) 140–159 90–99 Sous-groupe borderline 140–149 90–94 HTA stade II (modérée) 160–179 100–109 HTA stade III (sévère) ≥180 ≥110 HTA systolique isolée ≥140 <90 Sous-groupe borderline 140–149 <90 Tableau 2. Technique de mesure de la pression artérielle. Patient assis (ou couché) >5 minutes, bras dévêtu en appui et au niveau du cœur. Abstention de tabac et de caféine 30 minutes avant la mesure. Manchette de taille appropriée placée au-dessus du coude (si la circonférence du bras est >33 cm, utiliser une manchette de grande taille). Mesure aux 2 bras lors du premier examen et une fois en position debout (surtout chez le sujet âgé et diabétique). Déflation de 2 mm Hg/sec. La pression artérielle diastolique correspond à la disparition des bruits de Korotkov (phase V). La phase IV (diminution des bruits) est utilisée chez la femme enceinte. Prendre 3 mesures avec une précision de 2 mm Hg, et noter la moyenne des 2 dernières valeurs. Tableau 3. Indications à l’enregistrement ambulatoire de la pression artérielle de 24 h. Suspicion d’HTA dite de la «blouse blanche» Elévation de la pression artérielle avec symptômes d’hypotension orthostatique Pression artérielle élevée malgré changement de traitement (efficacité?), ou malgré triple association (observance?). Pression artérielle labile Suspicion d’absence du cycle nycthéméral? (cardiopathie ischémique, diabète, grossesse, pathologie oculaire) Formation continue Primary Care 442 Affection parenchymateuse rénale (env. 5%) Une néphropathie est improbable si la créa- tinine plasmatique et l’examen des urines sont normaux. HTA rénovasculaire (2–3%) Les critères cliniques de sélection de patients potentiellement atteints d’une sténose de l’artère rénale responsable de leur HTA sont résumés dans le tableau 5. Lorsque l’une ou plusieurs de ces conditions sont réunies, la prévalence de l’HTA réno- vasculaire devient suffisamment importante (20 à 30%) pour justifier des investigations. Le bilan ne sera entrepris que si le risque chi- rurgical est acceptable. Dans ces cas le né- phrogramme isotopique sensibilisé par l’ad- ministration d’un inhibiteur de conversion de l’angiotensine (IECA) est indiqué. Idéale- ment, ce test sera réalisé sans traitement mé- dicamenteux, à l’exception des anti-calciques ou anti-hypertenseurs à action centrale. En cas d’insuffisance rénale, le néphrogramme isotopique n’est pas performant et l’on fera une IRM rénale qui ne renseignera cepen- dant pas sur l’aspect fonctionnel. L’examen par ultrasons avec Doppler n’est pas recom- mandé. contraceptifs oraux, substitution hormonale, ménopause, cortisone, sympathomimétiques [gouttes nasales] anabolisants, ciclosporine, érythropoïétine). Les céphalées sont occasionnellement un symptôme d’HTA précoce ou sévère, cepen- dant la coexistence d’une élévation des va- leurs de pression artérielle et de céphalées est le plus souvent fortuite, vu la prévalence éle- vée de ces 2 conditions. L’examen physique est dirigé sur les sys- tèmes cardiovasculaire et neurologique afin de détecter une atteinte des organes cibles (signes d’insuffisance cardiaque, auscultation d’un souffle artériel ou abdominal, symétrie des pouls au niveau des membres supérieurs et inférieurs, examen neurologique y compris le fond d’œil). On fera chez tous les patients certains examens complémentaires (tableau 4). Recherche d’une HTA secondaire La prévalence de l’HTA secondaire est faible (<10%), mais il est important de la rechercher, car elle peut parfois être corrigée ou amélio- rée par la chirurgie. C’est le niveau de suspicion clinique qui détermine le bilan à effectuer. Aucun des exa- mens spécialisés n’est indiqué pour le dépis- tage de routine d’une population hyperten- due. Tableau 4. Bilan biologique d’un patient hypertendu A de base et B selon certaines indications. Examen Intérêt Examens biologiques de base Créatinémie, bandelette urinaire Recherche d’une atteinte rénale. (± sédiment), microalbuminurie (bandelette) Kaliémie Recherche d’un hyperaldostéronisme (K <3,5 mmol/l [<3,0 mmol/l sous diurétiques] présent dans 85% des hyperaldostéronismes primaires et 30% des secondaires). Cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides, Evaluation du risque cardiovasculaire. glycémie, acide urique Examens biologiques selon certaines indications Créatininurie, protéinurie, microalbuminurie En cas d’atteinte rénale, le rapport (micro-) albuminurie/créatinine urinaire (spot: normale- ment <2) est un bon reflet de la protéinurie de 24 h. ECG Recherche de signes d’ischémie, ancien infarctus, hypertrophie du ventricule gauche, bloc. Echographie cardiaque Détection d’une hypertrophie du ventricule gauche. Doppler carotidien Recherche d’une athéromatose carotidienne. Echographie rénale Taille des reins, polykystose rénale, hypoplasie, hydronéphrose, cicatrices. Tableau 5. Critères cliniques fréquemment associés à une sténose de l’artère rénale. HTA chez l’adulte jeune (femme blanche en particulier), ou chez l’enfant Présence d’un souffle sous-costal ou dans un flanc HTA maligne ou accélérée ou résistante à une thérapie multiple Apparition ou aggravation subite d’une HTA Artériopathie occlusive diffuse Dégradation subite de la fonction rénale, en particulier lors de traitement par inhibiteur d’enzyme de conversion (IECA) ou antagonistes de l’angiotensine II Petit rein unilatéral connu Œdème pulmonaire récidivant chez un malade hypertendu Tableau 6. Performances des examens utilisés pour le diagnostic d’HTA rénovasculaire (d’autres examens tels que dosages hormonaux dans la veine rénale sont abandonnés ou entrepris uniquement sur l’avis d’un spécialiste). Sensibilité Spécificité US Doppler 84–91% 95–97% Angiographie digitalisée 88% 90% Néphrogramme avec captopril 92–94% 95–97% CT spiralé 94–96% 98–99% IRM 88–95% 95–98% maladie de Cushing (aspect!) et une hyper- parathyroïdie (calcium plasmatique élevé) sont des causes très rares. Attitudes et traitement Approche par estimation du risque absolu La prise en charge thérapeutique d’un ma- lade hypertendu n’est pas fondée sur le seul niveau de la pression artérielle, mais doit prendre en compte la présence d’autres fac- teurs de risque cardiovasculaires (FRCV) et de co-morbidités telles que diabète, néphro- pathie, cardiopathie, etc., ainsi que de l’at- teinte des organes cibles (tableau 7). Dans le groupe à bas risque, comprenant les hommes de moins de 55 ans et les femmes de moins de 65 ans, avec une HTA de stade I, sans autres FRCV, le risque d’une maladie cardiovasculaire à 10 ans est <15%. Dans le groupe à risque moyen, avec HTA stades I–II, mais plusieurs FRCV, ou à risque élevé sans autres FRCV, le jugement clinique est déterminant pour initier un traitement médicamenteux. Le risque à 10 ans est 15–20%. Dans le groupe à risque élevé, associant une HTA de stade I ou II à deux ou trois FRCV ou à un diabète ou une atteinte des or- ganes cibles, ou avec une HTA de stade III sans FRCV, le risque à 10 ans est de 20–30%. Dans le groupe à risque très élevé, avec une HTA de stade III, associée à un ou plu- sieurs FRCV et chez tous les patients avec Hyperaldostéronisme primaire (env. 1%) Les signes cliniques d’appel sont: faiblesse musculaire, polydipsie, polyurie secondaires à la déplétion potassique. Ce diagnostic doit être évoqué en cas d’hypokaliémie (NB: 15–20% des patients avec hyperaldostéro- nisme primaire restent normokaliémiques!). Si la kaliémie est <3,5 mmol/l, on dosera le potassium urinaire sous un régime apportant suffisamment de sodium, et si possible sans traitement médicamenteux (en particulier des diurétiques et des laxatifs). En cas d’hy- peraldostéronisme, la kaliurie est >30 mmol/ 24 h. A ce stade, on prendra l’avis du spécia- liste pour poursuivre le bilan (activité de la rénine plasmatique, aldostérone urinaire et plasmatique, rapport aldostérone/rénine plasmatique, imagerie). Phéochromocytome (<1%) On pratiquera un uploads/Sante/ a-pechere-bertschi-amp-h-stalder-decouverte-d-x27-une-hypertension-arterielle 1 .pdf