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ANAMIES HEMOLYTIQUES CONSTITUTIONELLES PAR ANOMALIES DE LA MEMBRANE/DEFICITS EN

ANAMIES HEMOLYTIQUES CONSTITUTIONELLES PAR ANOMALIES DE LA MEMBRANE/DEFICITS ENZYMATIQUES INTODUCTION : L’anémie : du taux d’hémoglobine en dessous des VN (qui varient en fonction de l’âge, du sexe, et de l’état physiologique du sujet). L’anémie est dite hémolytique quand le mécanisme principal est la destruction prématurée du GR avec réduction de la durée de vie à moins de 120 jours. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE : Membrane du GR : Constituants de la membrane : lipides, glucides, pro+++ Les protéines appartiennent à deux sous groupes :  pro. Extra-mb = périphériques : constituent le cytosquelette et sont représentées par : la spectrine ; l’ankyrine ; la protéine 4.1 ; la protéine 4.2 et l’actine b. Autres : adducine, la dématine (protéine 4,9), la tropomoduline et la tropomyosine.  Protéines trans-membranaires = intégrées : bande 3 et glycophorine. Rôle : Maintient la forme du GR, assure sa déformabilité, et l’échange trans-membranaire. Métabolisme érythrocytaire : Le GR a un métabolisme propre à lui qui lui permet d’assurer son rôle de transporteur d’oxygène. Le métabolisme du GR s’effectue selon deux voies : A 90% : MB par voie anaérobie : permet la formation d’ATP ; NADH ; 2,3-DPG 10% : v. aérobie : formation de : NADPH et Glutathion réduit III/ MECANISME DE L’HYPERHEMOLYSE : L’hyper-hémolyse du GR peut être provoque par : Une anomalie de la membrane : o Perte d’interactions verticales entre le cytosquelette et la bicouche lipidique ex : Sphéocytose : bande 3 ; ankyrine ; spectrine ; et la protéine 4.2) o Perte d’interaction horizontale : Ex : Elliptocytose : anomalie d’interaction α-β / β-protéine4.1 /protéine 4.1 –actine o Anomalie de la perméabilité membranaire membrane aux cations : stomatocytose anomalie enzymatique Déficit congénitale en enzyme ou à l’inactivation par anomalie moléculaire. IV / DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE : *Signe d’anémie : Asthénie et dyspnée *Signes d’hémolyse : ictère et splénomégalie *A l’occasion d’anémie brusque survenant à la suite de prise de fèves ou de certains médicaments : oriente vers u déficit en G6PD où l’anémie s’accompagne d’émission d’urine foncé. *Parfois la découverte est fortuite à l’occasion d’un bilan. EXAMENS DE PREMIERE INTENTION OU D’ORIENTATION : 1. Hémogramme : permet l’étude des trois lignées : GB : N / avec présence de myélémie qui témoigne de la régénération Plaquette : N GR : normocytose parfois macrocytose ;Normochrome ; parfois régénérative. Le frottis sanguin peut mettre en évidence :les sphérocytes (GR de coloration foncée à Ø réduit+ absence de dépression centrale) Elleptocytes (GR de forme ovale) Stomatocytes (GR avec dépression centrale en forme de bouche) stomato-ovalocytes et les schisocytes (fragments de GR qui témoignent d’une hémolyse) 2. Le bilan d’hémolyse : Bilirubine libre, LDH Hp . Test de Coombs direct négatif. Au total, les examens de première intention retrouvent une ANEMIE, NORMOCYTAIRE, NORMOCHROME (hémogramme) HEMOLYTIQUE ( bilan d’hémolyse) , REGENERATIVE (taux de réticulocytes)et d’origine constitutionnelle( test de Coombs direct) EXAMENS DE DEUXIEME INTENTION OU DE CONFIRMATION : EXPLORATION DES ANOMALIES DE LA MEMBRANE 1. Etude de la fragilité osmotique du GR : La résistance globulaire osmotique : étude de la résistance des hématies aux solutions de NaCl à des pressions osmotique croissante : l’hémolyse normale débute à 0,45 – 0,50%. Débute plus précocement en cas d’anomalies de la membrane (test + ds toutes les anomalies de la membrane) 2. Test d’auto-hémolyse après 48h à 37° L’hémolyse spontanée est < 5% et à 1% sans et avec glucose. Elle est très en cas de pathologie mb. 3. Test d’hémolyse au glycérole acidifié : on utilise un milieu hypotonique qui ralenti l’entrée de l’eau dans le GR, on mesure ensuite le temps nécessaire pour obtenir 5% de l’hémolyse initiale. L’hémolyse physiologique se produit après 30 min chez le sujet normal. Elle est bcp plus rapide en cas d’anomalie mb : 50 à 100 sec. 4. Pink test : Test de lyse au glycérol acidifié modifié : Incuber les GR du témoin et du patient avec une solution contenant du glycérol, NaCl et NaN3 , centrifuger, et mesurer la DO à 540 nm . Refaire la mesure après la lyse des GR. Le résultat est obtenu en faisant le rapport entre les deux densités. 5. Test de cryo-hémolyse : Lorsque les GR subissent un choc thermique : passage de 37c° à 0°c, il se produit une hémolyse massive, les GR normaux sont plus résistants que les GR ayant une anomalie de la membrane. Pour le diagnostic de certitude : EKTACYTOMETRIE : Permet de mesurer la déformabilité du GR soumis à une force de cisaillement constante et à une osmolarité croissante. Courbe : ID= f( osmolarité ) / ID : index de déformabilité On obtient 3 points:  Point de l’hypotonie : déformabilité nulle.  Point de l’isotonie : dépend de la surface cellulaire.  Point de l’hypertonie : dépend de l’état d’hydratation cellulaire. CYTOMETRIE EN FLUX : Basée sur la mesure de l’intensité de fluorescence des GR après incubation avec de l’éosine 5’Maléimide (EMA). La liaison entre EMA et protéines mb est responsable de la fluorescence. ELECTROPHORESE des protéines de la mb :Permet :  de séparer les protéines de la membrane.  De mettre en évidence l’absence ou la diminution d’une bande de migration.  Quantifier par une étude densitométrique. ETUDE MOLECULAIRE : PCR, n’est pas une technique de routine. Utilisée surtout pour le diagnostic prénatal. ETUDE FAMILIALE : Confirme en générale le caractère constitutionnel de l’anomalie lorsque la transmission est dominante. Exploration des anomalies enzymatiques : Test de dépistage : SPOT TEST Incuber un hémolysat du GR avec du G6P et du NADP. Déposer une goutte sur papier filtre et examiner à la lumière UV. La production du NADPH se voit par l’apparition d’une tache fluorescente. Cette technique dépiste le déficit en G6PD, en PK et en glutathion réductase. Test de confirmation : DOSAGE SPECTRO-PHOTOMETRIQUE des enzymes : Dosage de la G6PD : Incuber un hémolysat du GR avec du G6P et du NADP. La production du NADPH est appréciée par l’augmentation de l’absorption à 340 nm. VN : 5,4 - 8,4 U/g Hb Dosage de la PK : l’hémolysat est incubé avec le pyruvate et du NADH, la décroissance de la densité optique du à la transformation du NADH en NAD est proportionnelle à la [Pk] . VN : 5,3-7,9 U/g Hb V/ DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : ANOMALIES DE LA MEMBRANE SPHEOCYTOSE HEREDITAIRE : anomalie de l’ankyrine, la bande 3, la protéine 4,2 et la α/β spectrine.  Hémogramme : anémie normocytaire, normochrome, régénérative+sphérocytes sur frottis sanguin ( 5- 40%) qui peuvent être absents.  Fragilité osmotique augmentée.  Ektacytométrie : ID  Cytométrie : réduction de l’intesité moyenne de fluorescence ELLIPTOCYTOSE HEREDITAIRE : anomalie de β/α spectrine /protéine 4,1  Hémogramme : A. normocytaire, normochrome, régénérative avec présence d’élliptocytes  Fragilité osmotique  Ectacytométrie : anomalie avec ID et aspect trapézoidal caractéristique  Cytométrie : intensité moyenne de fluorescence N POIKILOCYTOSE HEREDITAIRE : forme sévère de l’élliptocytose héréditaire.  Ectacytométrie : courbe plus diminuée  Cytométrie : intesité moyenne de fluorescence : plus diminuée. STOMATOCYTOSE :  Hémogramme : A. normocytaire/ macrocytaire, normochrome régénérative.  Fragilité osmotique perturbée.  Ectacytométrie : permet de distinguer deux formes : Courbe décalée à droite : stomatocytose avec hyper-hydratation. Courbe décalée à gauche : Stomatocytose avec déshydratation. ANOMALIES ENZYMATIQUE : Déficit en G6PD : la transmission récessive liée au sexe. Hémolyse déclenchée par un facteur extérieur présence de nombreux variant : variant B- et le variant A- Dcg de certitude : dosage spectrophotométrique de la G6PD Déficit en PK : transmission autosomique récessive. Hémolyse chronique. Dc de certitude : dosage spectrophotométrique de la PK. Autres : Déficit de toutes les enzymes intervennat dans les deux voies métaboliques peuvent être à l’origine des A. H. constitutionnelle uploads/Sante/ ahc-par-anomalies-de-la-mb-deficit-enzymatique.pdf