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SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservé

SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Anesthésie pour la chirurgie de la main Dr Frédéric Le Saché1,2, Dr Sébastien Campard3, Dr Emilie Ellies1, Dr Xavier Raingeval1,Dr Etiennette de Fouchecour1 1Service d’anesthésie, Clinique Jouvenet, 6 square Jouvenet, 75016 Paris, France 2Service d’anesthésie-réanimation, CHU Pitié- Salpêtrière, 47-83 bd de l’hôpital, 75013, Paris, France 3Service d’anesthésie, Clinique Jules Vernes, 2-4 route de Paris, 44300 Nantes, France Auteur correspondant : Dr Frédéric Le Saché frederic.lesache@wanadoo.fr Objectifs pédagogiques : • Décrire par un bref rappel les structures anatomiques en lien avec une anesthésie pour chirurgie de la main. • Discuter les nouveautés en anesthésie régionale pour la chirurgie de la main en fonction des indications chirurgicales. • Discuter la place de l’anesthésie WALANT (« Wide Awake local Anesthesia, No Tourniquet) en 2019. • Présenter les objectifs de la médecine périopératoire dans le cas d’une chirurgie de la main Pas de conflits d’intérêts Points essentiels • L’anesthésie tronculaire est le gold standard pour la chirurgie de la main : bloc axillaire ou blocs à l’avant-bras (médian, ulnaire, radial). • La WALANT (Wide Awake Local Anesthesia, No Tourniquet), utilisée depuis plus de 30 ans au Canada, se développe récemment en France et repose sur l’infiltration locale d’anesthésiques locaux et d’adrénaline au niveau de la main et des doigts sans risque ischémique. • Les blocs de doigts sont particulièrement pertinents pour la chirurgie distale (intrathécal, commissural, ring block). • Le choix de la technique d’anesthésie en chirurgie de la main doit tenir compte de la région opérée, de la présence d’un garrot, de l’intensité douloureuse postopératoire et de la demande chirurgicale (nécessité de conserver la motricité au cours de l’acte opératoire). • Les blocs tronculaires distaux et la WALANT permettent de conserver une motricité. • La WALANT permet d’éviter la mise en place d’un garrot pneumatique. • Le garrot pneumatique est le plus souvent source d’inconfort lorsqu’il est positionné sur une région non anesthésiée. • Tous les blocs sont réalisables sous échoguidage afin de limiter le risque de lésion des structures vasculo-nerveuses. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. L’anesthésie pour la chirurgie de la main s’articule autour de plusieurs techniques d’anesthésie : les blocs tronculaires proximaux (bloc axillaire), blocs tronculaires distaux (radial, médian, ulnaire), les blocs digitaux, intrathécaux, commissuraux et l’anesthésie par tumescence dénommée W.A.L.A.N.T. (Wide Awake Local Anesthesia, No Tourniquet) qui bénéficie d’un développement récent en France. Le choix de la technique anesthésique doit tenir compte de la mise en place d’un garrot, de la nécessité de mobiliser la région opérée au cours de l’intervention et de l’intensité douloureuse postopératoire attendue. Nous n’évoquerons pas l’anesthésie générale, qui ne revêt aucune spécificité dans la chirurgie de la main. Les blocs décrits s’appuieront sur le recours à l’échoguidage. Rappels Anatomiques Nerfs du membre supérieur Le membre supérieur est innervé par le plexus brachial. Ce dernier est formé de cinq racines issues des cinq branches spinales ventrales de C5 à T1. Différentes anastomoses constituent le plexus, qui s'organise successivement en troncs nerveux. Les racines C5 et C6 fusionnent pour former le tronc supérieur du plexus brachial, la racine C7 est seule à l'origine du tronc moyen et les racines C8 et T1 fusionnent pour former le tronc inférieur. C5 C6 C7 C8 T1 Nerf Ulnaire Nerf Musculo-cutané Nerfs cutanés médiaux de l’avant bras et du bras Nerf Radial Nerf Médian Tableau 1 : Distribution des racines nerveuses dans la constitution des troncs nerveux du plexus brachial (d’après Kamina) Six nerfs impliqués dans la chirurgie de la main vont naître de ces racines nerveuses et être impliqués dans la sensibilité et la motricité. Chaque nerf assure l’innervation d’un territoire cutané, musculaire et osseux. Il n’y a aucune superposition entre l’innervation cutanée (dermatome), musculaire (myotome) et osseuse (sclérotome). Il convient donc de connaître ces différentes innervations pour choisir le bloc anesthésique en vue d’une chirurgie de la main, d’autant plus que celui-ci est réalisé en distalité. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Figure 1 : dermatome, myotome et sclérotome du membre supérieur, face palmaire (d’après Delaunay et Jochum) Figure 2 : dermatome, myotome et sclérotome du membre supérieur, face dorsale (d’après Delaunay et Jochum) SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Le nerf ulnaire Le nerf ulnaire est un nerf constitué des neurofibres provenant de C8 à T1. Il naît dans le creux axillaire, puis traverse successivement les régions brachiales antérieures et postérieures, la région postérieure du coude et la région antébrachiale antérieure. Il se termine au poignet, au niveau du bord inférieur de l’os pisiforme, en 2 branches : superficielle et profonde. Trois des 4 branches collatérales concernent la chirurgie de la main : rameaux musculaires (fléchisseur ulnaire du carpe et fléchisseur profond des doigts), rameau dorsal du nerf ulnaire et rameau palmaire du nerf ulnaire. La zone d’innervation sensitive, motrice et osseuse, est représentée sur les figures 1 et 2. La motricité est évaluée par la préhension et les mouvements latéraux. Le nerf radial Le nerf radial est un nerf constitué des neurofibres de C5 à T1. Il naît dans le creux axillaire, traverse la région postérieure du bras et le sillon bicipital latéral, et se termine en 2 branches concernant la chirurgie de la main : la branche motrice (nerf interosseux postérieur), constituée du muscle court extenseur radial du carpe, du muscle supinateur et des muscles extenseurs des doigts, et la branche superficielle sensitive. La zone d’innervation sensitive, motrice et osseuse est représentée sur les figures 1 et 2. La motricité est évaluée par l’extension du membre supérieur. Le nerf médian Le nerf médian est un nerf constitué des neurofibres de C5 à T1. Il naît dans le creux axillaire et traverse la partie inférieure du creux axillaire, la région antéromédiale du bras, le sillon bicipital médial, l’axe médian de l’avant bras et le canal carpien. Trois des 7 branches collatérales sont impliquées dans la chirurgie de la main : les nerfs des muscles épicondyliens médiaux (fléchisseur radial du carpe, long palmaire et fléchisseur superficiel des doigts), le nerf interosseux antébrachial antérieur (long fléchisseur du pouce, fléchisseur profond des doigts, carré pronateur et articulation du poignet), et le rameau palmaire du nerf médian (éminence hypothénar et paume de la main). Des branches terminales se divisent au niveau de la loge palmaire moyenne avec le rameau thénarien (court abducteur du pouce, opposant du pouce et court fléchisseur du pouce) et les nerfs digitaux palmaires communs I, II et III. La zone d’innervation sensitive, motrice et osseuse est représentée sur les figures 1 et 2. La motricité est évaluée par la flexion et la pronation de la main. Le nerf musculo-cutané Le nerf musculo-cutané est un nerf constitué des neurofibres provenant des racines C5 et C6. Il naît du creux axillaire et descend latéralement dans le bras jusqu’au sillon bicipital latéral, où il devient le nerf cutané latéral de l’avant-bras se terminant par 2 branches : antérieure et postérieure responsables respectivement de la sensibilité de la région antéro- latérale de l’avant-bras et postéro-latérale de l’avant-bras. La zone d’innervation sensitive est représentée sur les figures 1 et 2. La motricité est évaluée par la flexion et la supination de l’avant-bras. Le nerf cutané médial du bras et le nerf cutané médial de l’avant-bras Ces 2 nerfs sont purement sensitifs et se développent à partir des neurofibres de C8 et SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. T1. Le nerf cutané médial de l’avant-bras naît dans le creux axillaire et chemine dans le sillon brachial au bord médial de l’artère brachiale et en avant du nerf ulnaire. Il se termine en 2 branches terminales : la branche antérieure et postérieure. Le nerf cutané médial du bras naît dans le creux axillaire et chemine derrière la veine axillaire puis contre sa face médiale. La zone d’innervation sensitive est représentée sur les figures 1 et 2. Innervation des doigts Chaque doigt est innervé par 4 rameaux nerveux : un nerf digital dorsal latéral, un nerf digital dorsal médial, un nerf digital palmaire latéral et un nerf digital palmaire médial. Les nerfs digitaux dorsaux sont responsables de la sensibilité de la première phalange sur la région dorsale ; les nerfs digitaux palmaires sont responsables de la sensibilité de la 1ère phalange palmaire ainsi que de la totalité de la 2eme et de la 3eme phalange (Figure 3). Figure 3 : schéma d’innervation des doigts Vascularisation de la main La vascularisation artérielle de la main repose sur 2 artères principales, l’artère radiale et l’artère ulnaire qui vont s’anastomoser au niveau de la face palmaire de la main, au sein de l’arcade palmaire profonde. Cette « arcade » donne naissance à des vaisseaux digitaux qui cheminent sur les faces palmaires latérales des doigts. La vascularisation veineuse de la main est drainée par des veines superficielles qui ne sont jamais satellites des artères. Les veines des doigts sont constituées de 2 veines digitales dorsales et de uploads/Sante/ anesthesie-pour-la-chirurgie-de-la-main-frederic-le-sache-paris.pdf