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Cas n°1 Présentation du cas clinique : Une femme de 45 ans est venue à la clini

Cas n°1 Présentation du cas clinique : Une femme de 45 ans est venue à la clinique pour une épicondylalgie latérale droite diagnostiquée depuis 2 ans, avec une aggravation de la symptomatologie depuis 4 mois après avoir fait une chute. Elle est propriétaire d'un salon de coiffure. Présentation du patient : La patiente a eu une aggravation des symptômes au niveau de son coude droit depuis 4 mois quand elle a chuté après avoir glissée, le bras droit a stoppé la chute. La patiente décrit la chute vers l'arrière, son bras l'a freinée, avec le coude en extension et supination, rotation latérale dans l'articulation glenno -humeral, poignet en flexion dorsal. La douleur au niveau du coude avant la chute était à 3/10 sur l'échelle EVA, quand elle travaillait plusieurs heures dans son salon de coiffure,légère irradiation vers la face postérieure de l'avant-bras; au repos c'était une gêne de 1/10 sur l'échelle EVA. La douleur depuis 4 mois s'est modifiée, le premier mois après la chute elle était intense et constante au niveau de l'épicondyle latéral du coude (7/10)échelle EVA, avec une irradiation dans la face postérieure de l'avant-bras et la face dorsale de la palmure pouce-index, une perte de force quand elle serrait la main était présente. La douleur au repos était à 4/10. Aussi elle ressentait une douleur profonde au niveau de la face postérieure de l'épaule et du bras (6/10 échelle EVA), qui s'activait avec la Flexion, ABD et rotation latérale du bras, qu'elle faisait avec difficulté mais sans arc douloureux; au repos et pendant la nuit la douleur était à 3/10 sur l'échelle EVA mais elle ne pouvait pas dormir sur le côté droit. Après de 2 mois de traitement avec le kiné, 15 séances avec thérapie manuelle, massothérapie, TENS et exercices plus traitement médical, la douleur au niveau du coude, l’avant-bras et la face dorsale de la palmure pouce-index est à 5/10 échelle EVA pendant l'extension, plus pronation du coude ou extension du coude et flexion palmaire du poignet ou extension du coude, plus serrer le poignet,(geste qu'elle fait pendant son travail) la manque de préhension est toujours présent. Quand elle est au repos la douleur est de 3/10 échelle EVA. Au niveau de l'épaule du bras, la douleur est de 4/10 échelle EVA, quand elle fait flexion, ABD et rotation latérale du bras, au repos, elle est à 1/10 échelle EVA, elle ne peut pas toujours dormir sur le côté droit. Ces douleurs ont un impact important dans la vie de la patiente qui a dû employer une personne car elle ne peut pas travailler correctement à cause de la douleur. Malgré les séances de kinésithérapie et le médicaments, la douleur est persistante et l'empêche de réaliser sa vie comme elle le désirait, car elle ne peut pas faire les tâches ménagères, les courses, la cuisine... Dans ses antécédents on retrouve une épicondylite latérale diagnostiquée il y a 2 ans, elle a été traite avec kinésithérapie, anti-inflammatoires, antidouleur et deux infiltrations espacés de 8 mois. L'ensemble du traitement selon la patiente lui a permis de reprendre sa vie même si la douleur n'était pas disparue complètement. Elle a consulté 1 médecin qui lui a fait une radiographie de l'épaule sans signe de fracture, ainsi qu'une échographie dans laquelle on pouvait voir une légère inflammation de la bourse sous acromio -deltoïdienne . Elle a été dans un cabinet de kinésithérapie dans lequel elle a reçu le traitement déjà mentionné. Diagnostic médical et traitements médicamenteux : Tendinite du supra épineux et épicondylite latéral droite. Elle est actuellement sous Efferalgan (500mg) maximum 4 fois par jour, elle a eu des anti- inflammatoires pendant la première semaine : ibuprofène (400 mg) 4 jours sans améliorations. Démarche diagnostique : La patiente a eu une épicondylalgie latérale il y a deux ans, dans son travail fait de mouvements de répétitions en flexion / extensions plus pronation / supination du coude et flexion dorsal / palmaire au niveau du poignet avec le sèche-cheveux, la préhension de la main est toujours très sollicitée, la patiente est droitière. La chute a pu déclencher une douleur au niveau de l'épaule et du bras face postérieur. Lors du bilan on a pu voir que la douleur au niveau de l'épaule augmente pendant la FLEX+ABD+RL, le test couverture de la bouche actif a une limitation douloureuse moyenne et on peut augmenter les amplitudes avec une diminution de la douleur si on le fait de façon passive, pendant le test la patiente a une douleur au niveau du triceps brachial. Le test main à la scapula actif est limité et on ne peut pas gagner en amplitude car la douleur est importante. Test de Patte, patiente assise, bras droit en ABD 90° dans le plan de la scapula, l'articulation GH en RL et flexion du coude à 90°, on lui demande de résister à la poussée progressive qu'on exerce, contre la RM, dont la patiente pousse vers la RL, le test reproduit la douleur au niveau de l'épaule, et aussi la patiente remarque une douleur au niveau de son épicondyle latéral et la face postérieur de l'avant- bras (4/10 échelle EVA). Le test isométrique du long chef du muscle triceps brachial déclenche la douleur au niveau de la face postérieure de l'épaule et du bras. La patiente décrit également une douleur au niveau de son épicondyle latéral et de la face postérieure de l'avant-bras (3/10 échelle EVA). Avec la réalisation de ces tests on a l'hypothèse de l'implication des muscles abducteurs et rotateurs latéraux de l'épaule ainsi qu'une hypothétique relation entre l'épaule et l’épicondylagie latérale. Pendant la palpation on retrouve un cordon myalgique au niveau du long chef du muscle triceps brachial qui reproduit la symptomatologie, également le petit rond, l'infra-épineux et le supra- épineux présentent des PTrM actives qui reproduisent la douleur connue par la patiente au niveau de l'épaule et du bras. Une irradiation vers l'épicondyle latéral est apparue quand on a touché les PtrM présents dans le supra-épineux et le triceps. Test pour l'épicondyle : Test de Cozen positif, patiente assise coude en extension, avant-bras en pronation, poing serré, on stabilise le coude et on résiste à la flexion dorsale du poignet, on a retrouvé une douleur au niveau de l'épicondyle connue par la patiente. Palpation des muscles brachio-radial, LERC,CERC, Supinateur, extenseur commun des doigts, on a retrouvé des PtrM actives dans le BR,LERC et CERC qui reproduisent la douleur reconnue par la patiente. Des radiographies ont été faites pour exclure des fractures au niveau de l'épaule, test neurodynamique du nerf radial négatif. Les causes articulaires ont été éliminées et les différentes palpations articulaires et tests de provocation sur les os ne reproduisent pas la douleur. Suite à l'examen physique l'hypothèse diagnostique qui domine est un syndrome myofascial douloureux, provoqué par une chaîne myofascial constitué d'un PtrM actif dans les muscles supra- épineux, long chef du muscle triceps brachial, brachio-radial, LERC et CERC. Muscles possibles : Infra-épineux, supra-épineux, long chef du muscle triceps brachial, petit rond, brachio-radial, LERC et CERC, supinateur extenseur commun des doigts. Muscle(s) traité(s ) : Traitement du muscle supra-épineux : La patiente est en décubitus ventral, on met un coussin dessous son épaule droite pour détendre les structures musculaires. Par la suite j'ai marqué le PTrM, et j'ai Douleur irradiée Douleur intense profonde désinfecté la zone à poncturer. J'ai utilisé une aiguille de 0,3X30 mm. J'ai situé mes doigts sur le cordon myalgique dans le ventre musculaire, le PTrM était situé plus latéral au niveau de la transition musculo-tendineuse, j'ai fait le repérage de l'épine de la scapula, j'ai introduit l'aiguille et j'ai visé l'épine de la scapula, j'ai réalisé une stimulation intramusculaire profonde en dynamique, la patiente m'a décrit 3 secousses musculaires avec reproduction de la douleur au niveau de l'épaule et le bras face postérieure notamment, après j'ai enlevé l'aiguille. Pour finir j'ai comprimé la zone poncturée avec une compresse, elle n'a pas saignée. Le traitement après explication de la technique et des modalités possible a été réalisé avec le consentement de la patiente. La ponction à duré environ 3 minutes car, j'ai laissé le temps de récupérer par rapport à la douleur après chaque secousse musculaire. L'aiguille utilisée a été jeté dans un récipient à aiguilles usagées. Traitement du muscle brachio-radial : La patiente est en décubitus dorsal, on met un coussin pour positionner l'avant-bras en position neutre de prono-supination et légère flexion du coude. J'ai marqué le PTrM et j'ai désinfecté la zone à poncturer. J'ai utilisé une aiguille de 0,3X30 mm. J'ai pincé le muscle BR, en attrapant le cordon myalgique ainsi que le PTrM qui était environ deux centimètres en aval du pli du coude, j'ai introduit l'aiguille latéro-médiale, j'ai réalisé une stimulation intramusculaire profonde en dynamique ou j'ai vu une première secousse musculaire (RSML) qui a reproduit les symptômes au niveau de l'épicondyle latéral, la face postérieur de l'avant-bras et la palmure pouce-index d'une façon très intense, j'ai fait une rotation de l'aiguille dans le sens horaire ce qu'a intensifié les symptômes, j'ai attendu uploads/Sante/ cas-clinique-detaille.pdf