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37 Le cœur du problème : Maladie cardiovasculaire ` Ayesha Motala >> Avant la m

37 Le cœur du problème : Maladie cardiovasculaire ` Ayesha Motala >> Avant la ménopause, les hormones sexuelles féminines offrent aux femmes une protection contre les maladies cardiovasculaires (MCV). Cependant, cette protection naturelle s'avère moins efficace dans le cas de femmes atteintes de diabète. Par conséquent, les MCV sont la cause majeure de mortalité et d'invalidité chez ces femmes. Cependant, si les facteurs de risque de MCV sont connus et contrôlés, il est possible d'agir afin de prévenir ou de retarder leur développement, même dans le cas de ce groupe à risque accru. Un danger double Les MCV comportent tout un éventail de maladies affectant le cœur et le système circulatoire. Il s'agit notamment de l'ischémie (touchant le cœur et la circulation coronaire), la maladie vasculaire cérébrale (affectant le cerveau et la circulation cérébrale) et la maladie vasculaire périphérique (qui affecte la circulation dans les membres inférieurs). Les MCV peuvent provoquer la crise cardiaque, l'embolie ou l'amputation des membres inférieurs. Lorsqu'une personne est atteinte de diabète, le risque de développer une MCV doit être multiplié par quatre. En fait, les MCV représentent la complication diabétique la plus prévalante ainsi que la cause de mortalité et de morbidité la plus courante chez les personnes atteintes de diabète dans les pays industrialisés. Le diabète rivalise aujourd'hui avec l'hypertension, les taux anormaux de lipides dans le sang (dislipidémie) et le tabagisme en tant que facteur de risque majeur pour le développement des MCV. L'augmentation prédite du nombre de personnes atteintes de diabète de type 2 devrait probablement entraîner une épidémie de MCD, en particulier dans les pays du tiers monde, mais aussi dans les pays industrialisés dans lesquels le taux de mortalité des suites de MCV accusait cependant une baisse. Bon nombre des facteurs de risque du diabète sont identiques à ceux liés à l'apparition des maladies cardiovasculaires. Le diabète et les MCV sont des conditions qui, prises séparément, peuvent provoquer la maladie, la mort ou un handicap. La présence des deux conditions chez une même personne constituera de toute évidence un 'double danger'. Les effets de l'œstrogène Il a été démontré que les hormones sexuelles féminines, en particulier les œstrogènes, avaient un effet protecteur sur le système cardiovasculaire car elles empêchaient l'accumulation de graisses (athéromes) contre les parois des vaisseaux sanguins. Les œstrogènes ont non seulement une action bénéfique sur le profil lipidique, mais ils stimulent aussi la production par l'organisme d'une substance appelée oxyde nitrique, qui a pour principal effet d'élargir les vaisseaux sanguins. Dans la population, en général, les femmes préménopausées sont plus protégées contre les MCV que les hommes du même âge.Après la ménopause, cette différence a tendance à disparaître en raison de la baisse des hormones sexuelles féminines. Chez la femme, la présence du diabète augmente le risque de MCV tant avant qu'après la ménopause. Chez les femmes préménopausées, le diabète ôte l'effet protecteur naturel des œstrogènes. Ceci explique pourquoi la prévalence des MCV Complications Octobre 2002 Volume 47 Numéro spécial 38 chez ces femmes est identique à celles des hommes du même âge. Chez les femmes post-ménopausées, la présence du diabète accentue l'augmentation normale du risque de MCV. Ce phénomène tend d'ailleurs à s'aggraver en raison de l'augmentation du diabète et des MCV avec l'âge, mais aussi en raison du vieillissement de la population mondiale. Nous ne connaissons pas encore tout à fait les mécanismes par lesquels le diabète ôte ou contrecarre les effets protecteurs cardiovasculaires des hormones sexuelles féminines avant la ménopause. Il s'agirait d'une interaction complexe entre le métabolisme et le flux sanguin. L'hyperglycémie et l'insensibilité à l'insuline diminuent la capacité des œstrogènes à stimuler la production d'oxydes nitriques dans diverses cellules des vaisseaux sanguins, en particulier les cellules endothéliales qui recouvrent l'intérieur des vaisseaux. Il en résulte la formation d'atéromes, qui s'accumulent sur les parois des artères. Ces dernières deviennent alors plus rigides et plus épaisses. Il s'agit de l'athérosclérose. Un cœur de femme La présence du diabète exerce une influence sur le cœur de la femme : Il fait disparaître les différences observées normalement entre les deux sexes en ce qui concerne la prévalence des maladies coronaires dans le cas de femmes pré- ménopausées ; Le décès après une crise cardiaque est plus fréquent chez les femmes atteintes de diabète que chez les femmes non atteintes de diabète, mais aussi chez les hommes en général ; Aux Etats-Unis, sur une période de dix ans, les décès des suites de crises cardiaques ont diminué chez les hommes et les femmes non atteints de diabète et chez les hommes atteints de diabète. Ils ont cependant augmenté de 23% chez les femmes atteintes de diabète (voir Figure 1). Facteurs de risque et prise en charge Les femmes atteintes de diabète connaissent les mêmes facteurs de risque de MCV que la population en général (voir Tableau 1). T outes les personnes atteintes de diabète, également celles ne présentant pas de complications cardiovasculaires, devraient pouvoir bénéficier d'interventions contre les facteurs de risque modifiables. Ces interventions devraient être aussi énergiques que celles normalement prévues pour les personnes ayant une MCV déjà établie en raison de la prévalence et de l'impact plus élevés des facteurs de risque MCV, mais aussi du rôle du diabète. Les approches de prise en charge comprennent : Prévention et contrôle des facteurs de risque par une modification du style de vie et/ou des médicaments ; Prise en charge de la MCV déjà présente par une modification du style de vie, des médicaments et/ou de la chirurgie. Les données factuelles dont nous disposons laissent supposer qu'il serait possible de stopper le développement des MCV ou d'en ralentir les effets chez les personnes atteintes de diabète. Pour y arriver, il faudrait prévenir ou traiter les facteurs de risque connus (voir Tableau 2) ou détecter et traiter de manière précoce la MCV si elle s'est déjà développée. Il ne serait pas exagéré de souligner une nouvelle fois l'importance de la sensibilisation, de l'éducation et des modifications du style de vie. Dans le cas des femmes ménopausées atteintes de diabète, la thérapie du remplacement hormonal pourrait avoir des effets positifs supplémentaires (voir l'article à la page 46). Les futures approches thérapeutiques comprennent l'utilisation de médicaments augmentant la production Figure 1 : Modifications de la mortalité liée aux maladies coronariennes aux Etats-Unis Tableau 1 : Les facteurs de risque de MCV dans la population en général * La prévalence de l'obésité, de l'hypertension et de taux élevés de triglycérides dans le sang (une forme de lipides) est plus élevée en présence du diabète. Facteurs de risque Octobre 2002 Volume 47 Numéro spécial Complications 39 d'oxydes nitriques (notamment la thérapie antioxydant, les inhibiteurs ACE et les antagonistes de l'angiotensine). Syndrome métabolique Au cours de ces dix dernières années, les scientifiques ont progressivement abandonné l'idée que le diabète de type 2 était uniquement un trouble du métabolisme du glucose pour mettre cette condition davantage en rapport avec le syndrome métabolique, un trouble plus complexe aux multiples aspects. Le syndrome métabolique est la combinaison du diabète de type 2 ou tolérance abaissée au glucose (voir page 20) avec plusieurs autres facteurs de risque majeurs de MCV, tels l'obésité centrale, la dyslipidémie, l'hypertension, l'insulinorésistance, la microalbuminurie (présence de Tableau 2 : Prise en charge et objectifs pour le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables chez les femmes atteintes de diabète ` Ayesha Motala Le professeur Ayesha Motala est Chef de l'Unité de soins du dia- bète de l'Ecole de Médecine Nelson R Mandela à Durban en Afrique du Sud. Elle est aussi actuellement la Présidente du Département de Médecine interne et de Sciences médicales de l'Arabian Gulf University dans le Bahrain. Lectures conseillées International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2000. Brussels: IDF, 2000. International Diabetes Federation. Diabetes and Cardiovascular Disease: Time to Act. Brussels: IDF, 2001. protéines dans l'urine en faible quantité) et une tendance accrue à l'accumulation de caillots sanguins. Chacune de ces anomalies joue un rôle important dans le développement et la progression des MCV. Elles devraient dès lors faire l'objet d'un dépistage structuré et d'un contrôle strict. Une haute priorité Les maladies cardiovasculaires sont une cause importante de morbidité et de mortalité chez les femmes atteintes de diabète. En raison de la plus grande prédisposition de ce groupe particulier, la prise en charge financière et clinique des risques de MCV chez les femmes atteintes de diabète devrait être considérée comme une priorité relativement élevée par rapport à la population générale. Octobre 2002 Volume 47 Numéro spécial Complications * La modification du style de vie comprend une alimentation saine et une augmentation de l'activité physique, plus l'arrêt du tabagisme. uploads/Sante/ article-138-fr.pdf