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Définition La rupture prématurée des membranes (RPM) est définie par une ouvert

Définition La rupture prématurée des membranes (RPM) est définie par une ouverture avérée de la poche des eaux avec une fuite du liquide amniotique survenant avant tout début de travail. Le terme prématuré s'applique au début du travail et non à l'âge gestationnel. On distingue la RPM avant le terme, c´est-à-dire entre 14 et 37 semaine d'aménorrhée(SA), et la RPM à terme survenant à partir de 37SA Elle complique 2 à 3% des grossesses, 1/3 des naissances prématurées et 60 à 80% des grossesses après 37 SA Épidémiologie L'incidence de la rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 semaines d'aménorrhée (SA) est de 2 à 3 % avec une fréquence plus élevée en cas de grossesse multiple. La moitié de ces ruptures prématurées survient entre 34 et 37 SA. Elle représente environ un tiers des naissances prématurées et explique 20 % de la mortalité périnatale Symptomatologie La suspicion de rupture des membranes est ainsi un motif fréquent de consultation surtout à partir de 34 SA. La pertinence du diagnostic est un enjeu important : récuser le diagnostic à tort privé la patiente de la prise en charge médicale recommandée pour réduire les complications tandis qu'un diagnostic abusif expose à une prise en charge inutile et potentiellement délétère. À moins que des complications ne soient déjà présentes, le seul symptôme de la rupture prématurée des membranes est une perte ou un jet brutal de liquide par le vagin. La fièvre, un écoulement vaginal abondant ou malodorant, une douleur abdominale et une tachycardie fœtale, en particulier si elle est disproportionnée par rapport à la température maternelle, évoquent fortement une infection intra-amniotique Diagnostic : Pièges à éviter  Si une rupture pré-travail des membranes est suspectée, éviter de faire des examens pelviens digitaux à moins que l'accouchement semble imminent. La RPM occasionne classiquement un écoulement vaginal de liquide amniotique qui apparaît clair, d'odeur fade et parfois teinté de méconium ou mêlé à des particules de vernix . Le plus souvent l'écoulement est abondant, continu, accumulé par la mobilisation du fœtus ou les mouvements maternels. La patiente évoque elle-même le diagnostic qui est facilement confirmé par l'examen clinique dès l'admission en milieu obstétrical Aucun test diagnostique complémentaire n'est alors nécessaire (Accord professionnel). Dans les cas douteux, l'examen au spéculum peut permettre d'objectiver un écoulement mais l'incertitude peut persister dans la moitié des cas. L'examen au spéculum stérile est effectué pour vérifier la rupture prématurée des membranes, estimer la dilatation cervicale, prélever du liquide amniotique pour la culture et pour effectuer un prélèvement cervical pour culture. Le toucher vaginal, en particulier s'il est répété augmente le risque d'infection et est donc à éviter sauf si l'accouchement est attendu. Le diagnostic de rupture prématurée des membranes est supposé si l'un des éléments suivants est présent:  Le liquide amniotique semble provenir du col.  Du vernix ou du méconium est visible. C'est dans cette population que les tests biologiques peuvent aider au diagnostic en privilégiant les tests immunochromatographiques de détection dans les sécrétions vaginales des protéines IGFBP-1 ou PAMG-1 qui disposent des meilleures performances diagnostiques Manœuvre de tarnier Injection intra-amniotique de colorants Théoriquement le gold standard pour authentifier un RPM pourrait faire appel aux tests d'injection intra-amniotique de colorant. Ces tests cohérents à injecter un colorant au cours d'une amniocentèse se font par voie transabdominale, puis à repérer l'éventuel écoulement vaginal coloré en examinant un tampon vaginal laissé en place pendant les 20 à 30 minutes qui suivent le geste. L'indigo carmin s'est progressivement imposé comme le colorant le plus utilisé dans cette indication L'apparition du colorant bleu sur un tampon ou un peripad vaginal confirme le diagnostic. le test à la nitrazine , le papier nitrazine vire au bleu indiquant l'alcalinité du milieu vaginal et par conséquent la présence de liquide amniotique; le liquide vaginal normal est acide. Les résultats des tests à la nitrazine peuvent être faux positif si du sang, du sperme, des antiseptiques alcalins ou de l'urine contaminent les prélèvements ou si la femme a une vaginose bactérienn Test de cristallisation Le test de cristallisation consiste à observer au microscope une lame enduite de sécrétions cervicales sans coloration après un séchage à l'air ou à la flamme selon les auteurs pendant une durée de 10 à 60 minutes. La visualisation de structures en feuilles de fougères ( Fern test ) signe la présence de liquide amniotique. À partir des années 1960, ce test a été utilisé pour le diagnostic de RPM au 3 e trimestre mais il est établi que l'arborisation peut être mise en évidence dès le début du 3 eme trimestre Échographie L'échographie peut révéler une baisse de la quantité de liquide amniotique compatible avec un RPM tandis que la conservation d'un volume amniotique normal rend le diagnostic de RPM moins probable . Cependant, la pertinence de cette approche est très nettement remise en cause par deux situations cliniques caractérisées : l'oligoamnios spontané en fin de grossesse ou en cas de retard de croissance et la persistance d'une quantité de liquide quasi normale après RPM avec écoulement modeste . Tests cytologiques Ces tests reposaient sur la mise en évidence, dans les sécrétions vaginales, de cellules fœtales présentes dans le liquide amniotique. Des auteurs ont proposé de colorer les lames au sulfate de bleu de Nil (cellules cutanées fœtales en rouge, autres cellules en bleu), au pinacyanole 0,25 % (cellules graisseuses fœtales), ou à l'éosine aqueuse (squames fœtales) . La nécessité d'atteindre une concentration amniotique suffisante en cellules fœtales rendait ces tests inutilisables La mesure du pH La présence de liquide amniotique modifie le pH cervico-vaginal normal (pH = 4,5– 6) vers des valeurs plus élevées (6,5–7,5). La mesure du pH est réalisable à l'aide de méthodes colorimétriques sur bandelette (test à la nitrazine) et a été proposée comme test diagnostique dès les années 1930. La sensibilité de ce test est rapportée de 73 à 91 % , (NP4). Les faux négatifs s'observent surtout en cas d'écoulement très modeste. Les streptocoques du groupe B et Escherichia coli sont des causes fréquentes d'infection. D'autres microrganismes issus du vagin peuvent également être à l'origine d'une infection. Traitement  L'accouchement, s'il existe une souffrance fœtale, en cas d'infection ou si l'âge gestationnel est ≥ 34 semaines  Autrement, le repos pelvien, une surveillance étroite, des antibiotiques, et parfois des corticostéroïdes Les lignes directrices de la prise en charge de larupture prématurée des membranes en dehors du travail sont disponibles auprès de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) . TABLEAU Lignes directrices pour la gestion de la rupture des membranes avant le travail sur la base des recommandations de l'ACOG La prise en charge de la rupture prématurée des membranes nécessite de mettre en balance les risques infectieux lorsque l'accouchement est retardé avec les risques dus à l'immaturité fœtale lorsque l'accouchement est immédiat. Aucune stratégie n'a réellement fait la preuve de sa supériorité, mais généralement, l'accouchement doit être rapide lorsqu'il existe des signes d'infection ou des facteurs de risque pour le fœtus (p. ex., anomalies persistantes du rythme cardiaque fœtal, douleur utérine et fièvre). Dans les autres situations, l'accouchement peut être retardé d'un délai variable de façon à pouvoir atteindre une plus grande maturité pulmonaire fœtale ou permettre une mise en travail spontanée (c'est-à-dire, plus tard au cours de la grossesse). Il est recommandé de déclencher le travail lorsque l'âge gestationnel est ≥ 34 semaines. Lorsque la prise en charge est incertaine, les tests de liquide amniotique peuvent être faits pour évaluer la maturité pulmonaire fœtale et ainsi guider la prise en charge; le prélèvement peut être obtenu au niveau du vagin ou par amniocentèse. Surveillance simple Si l'on se contente de surveiller, l'activité de la femme se limite à un repos au lit et à un repos pelvien complet. La PA, la fréquence cardiaque et la température doivent être contrôlées ≥ 3 fois/jour. Des antibiotiques (habituellement 48 heures d'ampicilline IV et d'érythromycine IV, suivis de 5 jours d'amoxicilline et érythromycine orales) sont administrés; ils allongent la période de latence et réduisent la morbidité néonatale. Au lieu de l'érythromycine, une dose unique d'azithromycine 1 g peut être administrée par voie orale. Si les grossesses sont ≥ 24 semaines et < 34 semaines, il faut administrer des corticostéroïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale. Une autre série corticostéroïde peut être envisagée si tous les éléments suivants sont présents:  La grossesse est < 34 semaines.  Les femmes risquent d'accoucher dans les 7 jours.  Le dernier protocole avait été administré ≥ 14 jours auparavant. Les corticostéroïdes doivent également être envisagés dans les conditions suivantes:  A à un âge gestationnel compris entre 34 semaines et 0 jours et 36 semaines à 6 jours si les femmes risquent d'accoucher dans les 7 jours et si aucun corticostéroïde n'a été administré auparavant (1 )  Commencer à l'âge gestationnel de 23 semaines 0 jours en cas de risque d'accouchement prématuré dans les 7 jours (1 ) Les corticostéroïdes sont contre-indiqués en présence de signes de chorioamnionite. Le sulfate de magnésium IV doit être envisagé dans les uploads/Sante/ oranfacfac.pdf