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Auto évaluation -Chirurgie 1 Cours n° 1 Ischémie aiguë des membres Question n°

Auto évaluation -Chirurgie 1 Cours n° 1 Ischémie aiguë des membres Question n° 1 : Une ischémie aiguë des membres inférieurs est considérée grave si : A- L'occlusion est de siège aortique. B- Elle s'est constituée de façon rapide. C- La circulation collatérale est bien développée. D- Elle évolue depuis plus que 6 heures. E- Elle entraîne une nécrose cutanée. Réponse :………… Question n° 2 : Au cours du traitement chirurgical d'une ischémie aiguë des membres, et après levée de l'obstacle, le syndrome de revascularisation peut comporter : A- Une atteinte rénale avec nécrose tubulaire aiguë. B- Une atteinte pulmonaire avec micro embolies pulmonaires. C- Une atteinte digestive avec infarctus mésentérique. D- Un désordre métabolique avec hyperkaliémie. E- Des troubles du rythme cardiaque. Réponse :………… Question n° 3 : Une occlusion aiguë de la fourche aortique peut entraîner : A- Une ischémie des deux membres inférieurs. B- Des douleurs abdominales. C- Un état de choc. D- Une insuffisance rénale par atteinte des artères rénales. E- Une colite ischémique. Réponse :………… Question n° 4 : En cas d'ischémie aiguë stade III : A- Le temps de recoloration est lent. B- Le déficit moteur est complet. C- Le déficit sensitif est partiel. D- Le flux artériel est absent au doppler. E- L'amputation est le seul moyen thérapeutique. Réponse :………… Question n° 5 : L'embolie artérielle : A- Touche surtout le sujet âgé. B- Son début est souvent brutal. C- Une anomalie cardiaque est fréquemment retrouvée. D- L'artériographie retrouve un arrêt irrégulier. E- La chirurgie est obligatoire quel que soit le siège. Réponse :………… 1°/ A-B-D-E 2° / A-B-D-E 3°/ A-B-C 4°/ B-D-E 5°/ B-C Auto évaluation -Chirurgie 2 Question n° 6 : Quelle est la pathologie qui ne peut pas expliquer la genèse d'une ischémie aiguë par thrombose sur artère pathologique : A- L'athérome. B- Les maladies de système. C- L'artère poplitée piégée. D- La dissection aiguë de l'aorte. E- Les anomalies de la coagulation Réponse :………… Question n° 7 : Dans le cadre d'une ischémie aiguë l'artériographie des membres inférieurs : A- Est systématique en cas d'étiologie embolique B- N'est pas justifiée devant une ischémie stade III C- Faite par voie numérisée, elle permet une bonne exploration de la distalité D- Peut montrer une circulation collatérale riche en cas d'atteinte embolique E- Peut objectiver la cause de l'ischémie. Réponse :………… Question n° 8 : Dans le traitement de l'ischémie aiguë des membres, l'héparinothérapie A- Est systématique quelle que soit l’étiologie B- Permet de prévenir l'extension de la thrombose C- Est contrôlée par le taux de prothrombine et l'héparinémie D- Est un complément obligatoire à la thrombolyse. E- Est le seul traitement en cas d'embolie artérielle distale Réponse :………… Question n° 9 : L'embolectomie à la sonde de Fogarty: A- Est indiquée en cas d'embolie proximale. B- Est associée à une aponévrotomie, si ischémie avancée C- Se fait sous anesthésie locale. D- Peut se compliquer de dissection artérielle. E- Se fait par un abord des deux scarpas, si embolie de la fourche aortique. Réponse :………… Question n° 10 : En cas d'ischémie aiguë des membres, un geste de est indiqué devant : A- Une occlusion artérielle avec mauvaise distalité B- Une embolie artérielle fraîche. C- Une ischémie stade III D- Un traumatisme vasculaire par contusion artérielle. E-Une thrombose aiguë sur artères athéromateuses. Réponse :………… 6°/ E 7°/ B-C-E 8°/ A-B-D-E 9°/ A-B-C-D-E 10°/ D-E Auto évaluation -Chirurgie 3 1- Un homme de 58 ans vient vous consulter pour une claudication fessière droite invalidante, il doit monter 3 étages pour rentrer chez lui. Le pouls fémoral droit est faible et soufflant, le reste de l'examen clinique est normal. L'échographie doppler retrouve une sténose très serrée à 90% de l'origine de l'iliaque primitive droite. Le patient souffre par ailleurs d'une BPCO et d'une insuffisance cardiaque gauche. Question n° 1 : La symptomatologie de ce patient peut-elle être expliquée seulement par sa sténose iliaque primitive ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quel examen morphologique demandez-vous ? Qu'en attendez- vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel(s) autre(s) examen(s) demandez-vous ? Pourquoi ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quel traitement proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Six mois après votre traitement, vous revoyez ce patient en consultation. Il a de nouveau une claudication fessière droite. L'écho-Doppler retrouve une sténose intrastent à 65%, lisse. Question n° 5 : Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Quel en est le mécanisme ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... 1- Réponse : Oui, car cette sténose iliaque entraîne une diminution du flux notamment sur l’iliaque interne. 2- Réponse : Une angio-TDM de l’aorte et des membres inférieurs pour une étude complète de l’aorte vasculaire pour voir : - La lésion, son siège et son étendue - Les calcifications vasculaires. 3- Réponse : Il est nécessaire d’avoir un bilan vasculaire complet. Un bilan cardiologique avec au minimum réalisation d’un ECG et une échographie cardiaque est à faire. Un écho-Doppler des troncs supra-aortiques à la recherche de localisation athéromateuse asymptomatique est aussi indiqué. 4- Réponse : Une angioplastie percutanée avec stent de l’iliaque primitive droite. 5- Réponse : Il s’agit d’une resténose par hyperplasie myo- intimale. Cela correspond à une hypercicatrisation intra- artérielle. Les resténoses, imprévisibles, surviennent généralement entre 2 mois et 2 ans, avec un pic de Auto évaluation -Chirurgie 4 …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Quel traitement proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Si votre traitement échoue à moyen terme, quelle sera votre attitude si votre patient est toujours symptomatique malgré une bonne observance des règles hygiéno-diététiques et du traitement antiagrégant plaquettaire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... 2- Monsieur X, 52 ans, fumeur, vous est adressé en consultation en urgence pour une douleur violente et permanente du membre inférieur gauche évoluant depuis 24 heures. Le patient marche moins de 10 m. Le pied gauche est froid, blanc, le temps de recoloration cutané inexistant : Vous notez une hypoesthésie des orteils. Seul le pouls fémoral gauche est présent. Les pouls du membre inférieur droit sont présents. Le patient est en ACFA. Question n° 1 : Quel diagnostic faites-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quels sont les mécanismes étiologiques possibles que vous évoquez ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel mécanisme vous semble le plus probable ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... fréquence entre 6 mois et 1 an. 6- Réponse : Une nouvelle angioplastie percutanée intrastent avec, par exemple, un cutting balloon (ballon dans lequel sont incrustés des ailettes saillantes et coupantes). 7- Réponse : Pontage aorto- iliaque droit prothétique. - Il s’agit d’une ischémie aigue du membre inférieur gauche. Le diagnostic est évoqué devant un pied gauche froid et blanc avec un temps de recoloration cutanée inexistant. Il existe également un début de paralysie sensitive. - Les deux mécanismes étiologiques possibles sont : un obstacle mécanique in situ ou, plus vraisemblablement, une embolie artérielle à partir d’un thrombus en particulier de l’oreillette gauche. - Le mécanisme le plus probable est vraisemblablement l’embolie artérielle d’origine cardiaque. Ce mécanisme est à évoquer devant la présence d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire. De plus, il s’agit d’un sujet jeune, l’apparition est brutale et les pouls controlatéraux sont présents. Auto évaluation -Chirurgie 5 Question n° 4 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) préconisez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quelle thérapeutique proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Quel examen complémentaire vous semble utile à distance ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... - Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour affirmer le diagnostic. Celui-ci est évidemment clinique. Il s’agit d’une urgence chirurgicale car nous sommes devant un début de paralysie sensitivo-motrice. Tout examen complémentaire pourrait retarder la prise en charge thérapeutique et compromettre la suivie de ce membre inférieur. - C’est une urgence chirurgicale. Il convient, après consultation anesthésique en urgence, de réaliser une intervention. Si le plateau technique le permet, une fibrinolyse locale peut être réalisée (elle nécessite la présence d’un réanimateur sur place et de disposer d’une artériographie avec un radiologue présent également sur place). Dans le cas contraire, une thrombectomie artérielle au bloc opératoire est indiquée). L’artériographie, de manière à réaliser un éventuel bilan des lésions, sera réalisée au bloc opératoire. S’il s’agissait d’une thrombose in situ avec une lésion artérielle identifiée, il faudrait alors traiter la cause, soit par voie endovasculaire, soit par chirurgie conventionnelle à type de pontage. - Dans l’hypothèse d’une maladie embolique d’origine cardiaque, une consultation cardiologique est bien entendu indiquée avec la réalisation d’une échographie transthoracique et transoesophagienne de manière à affirmer ou infirmer la présence d’un thrombus au sein de l’oreillette gauche. Auto évaluation -Chirurgie 6 3- Un homme de 55 ans, est admis en urgence pour une ischémie suraigüe du membre inférieur uploads/Sante/ auto-evaluation-chirurgiefin-tome-1.pdf