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Siège Social : 43, Rue Amani Belkacem, Paradou, Hydra Alger, Algérie, 16035 Cap

Siège Social : 43, Rue Amani Belkacem, Paradou, Hydra Alger, Algérie, 16035 Capital Social : 1 000 000 000 DA Tél : 023 47 80 87 / 88 Fax : 023 47 80 90 / 92 E-mail : courrier@macirvie.com www.macirvie.com * Encerclez la bonne réponse BULLETIN DE SOINS Document à remplir et faire compléter par les praticiens et/ou l’établissement hospitalier et à adresser à Macirvie pour chaque demande de remboursement. Ce formulaire est exclusivement réservé à un seul et unique patient, tout formulaire qui englobera plus d’un malade sera systématiquement rejeté. Souscripteur Assuré (e) Nom: Adresse: Nom et Prénom(s) : Qui est malade ? : L’Assuré le Conjoint l’Enfant Nom et Prénom(s) : Partie à remplir par le médecin Remarques importantes : 1) Faire remplir par le praticien la partie qui lui est réservée 2) Faire porter par le praticien le coefficient des actes pratiqués 3) Joindre les pièces justificatives : note et honoraires, résultat d’analyse, etc… CONSULTATIONS, ACTES DE SPECIALITE & IMAGERIE Date de soins Nature De l’acte (codification) Cachet et signature du praticien Montant des débours (En chiffre) Montant des débours (En Lettre) PRODUITS PHARMACEUTIQUES Date d’achat Montant total des vignettes (Facture CHIFFA) Cachet et signature du pharmacien A ……………………………... Le .... / …. / 20….. Signature de l’assuré (e) ANALYSES MEDICALES Date de Prélèvement Codification Acte (B) Montant des débours (En chiffre) Montant des débours (En Lettre) Cachet du Laboratoire SOINS DENTAIRES / PROTHESES DENTAIRES / ORTHODONTIE Date de Soins N° de la dent soignée Codification Acte (D) Montant des débours (En chiffre) Montant des débours (En Lettre) Cachet et signature du dentiste OPTIQUE Montures Date d’achat Marque & modèle de la monture Quantité Montant des débours (En chiffre) Montant des débours (En Lettre) Cachet et signature de l’opticien Verres / Lentilles Date d’achat N° du verre / lentille Quantité Montant des débours (En chiffre) Montant des frais (En Lettre) Cachet et signature de l’opticien HOSPITALISATION Pathologie Date d’entrée Date de sortie Montant des débours (En chiffre) Montant des débours (En Lettre) Cachet de l’établissement IMPORTANT : Pour obtenir le règlement des prestations, outre les renseignements et documents prévus sur le document, l’Assuré fournira toute pièce justificative jugée nécessaire par l’assureur. uploads/Sante/ bulletin-de-soins-macirvie.pdf