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N° 14880*01 PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 22

N° 14880*01 PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE Nom de naissance (C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance) Prénom(s) (Dans l'ordre de l'état civil) Nom d'usage (s'il y a lieu) (ex : nom d'époux(se)) Date de naissance Jour Mois Année Téléphone portable Sexe : Femme Homme (Recommandé) Commune de naissance Pays Département ou Collectivité d'outre-mer Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc. Complément d'adresse Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Code postal Commune Courriel (Recommandé) Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. SIGNATURE DU DEMANDEUR La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne PHOTOGRAPHIE La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne et sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de reconnaissance d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83 1 1-1 Taxi Ambulance Voiture de remise Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Véhicule de tourisme avec chauffeur Transport public à moto Transport public de personnes Enseignant de la conduite Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. / / Fait le : 1-3 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) et (2) : AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE 1-2 Ramassage scolaire CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) N° d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris connaissance des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature VOLET 1 Exemplaire n° 1 destiné à la préfecture N° 14880*01 PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE Nom de naissance (C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance) Prénom(s) (Dans l'ordre de l'état civil) Nom d'usage (s'il y a lieu) (ex : nom d'époux(se)) Date de naissance Jour Mois Année Téléphone portable Sexe : Femme Homme (Recommandé) Commune de naissance Pays Département ou Collectivité d'outre-mer Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc. Complément d'adresse Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Code postal Commune Courriel (Recommandé) Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. SIGNATURE DU DEMANDEUR La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne PHOTOGRAPHIE La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne et sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de reconnaissance d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83 1 1-1 Taxi Ambulance Voiture de remise Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Véhicule de tourisme avec chauffeur Transport public à moto Transport public de personnes Enseignant de la conduite Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. / / Fait le : 1-3 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) et (2) : AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE 1-2 Ramassage scolaire CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) N° d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris connaissance des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature VOLET 1 Exemplaire n° 2 destiné au médecin N° 14880*01 PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL (Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route) (Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ) Numéro NEPH (Réservé à l'administration) À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE Nom de naissance (C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance) Prénom(s) (Dans l'ordre de l'état civil) Nom d'usage (s'il y a lieu) (ex : nom d'époux(se)) Date de naissance Jour Mois Année Téléphone portable Sexe : Femme Homme (Recommandé) Commune de naissance Pays Département ou Collectivité d'outre-mer Adresse (Si vous êtes né(e) à l'étranger) N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc. Complément d'adresse Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Code postal Commune Courriel (Recommandé) Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées. SIGNATURE DU DEMANDEUR La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne PHOTOGRAPHIE La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne et sans agrafe (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s). (2) Pièces justificatives à joindre à la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de reconnaissance d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical. réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83 1 1-1 Taxi Ambulance Voiture de remise Activité(s) professionnelle(s) exercée(s) Véhicule de tourisme avec chauffeur Transport public à moto Transport public de personnes Enseignant de la conduite Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts. / / Fait le : 1-3 Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) : AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) et (2) : AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE 1-2 Ramassage scolaire CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S) N° d'agrément(s) Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin(s) certifie(nt) que M. Mme après avoir pris connaissance des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue. Signature VOLET 1 Exemplaire n° 3 destiné au demandeur / / Fait le : Transport public de personnes En cabinet médical Usager examiné : En commission médicale primaire En commission médicale d'appel A1 A2 B1 B Taxi Ramassage scolaire Ambulance Voiture de remise Transport public à moto APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée à à réexaminer par la commission médicale : oui non APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : dispositif de correction de la vision port d'un appareil de prothèse conduite d'un véhicule aménagé INAPTE Observations : 2 A BE AVIS DU OU DES MÉDECINS NOM PRÉNOM Né(e) le Autre structure médicale (préciser) : 3 Examens complémentaires demandés le Tests psychotechniques réalisés le 4 uploads/Sante/cerfa-14880-01-pdf.pdf