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Dossiers de cardiologie DOSSIER N°1 : Une gêne à la marche Monsieur X, 70 ans,

Dossiers de cardiologie DOSSIER N°1 : Une gêne à la marche Monsieur X, 70 ans, consulte pour gêne à la marche. Depuis 3 mois, il s'arrête au bout de 300 m à cause de sa jambe droite, il se repose quelques minutes et repart sans problème. Dans ses antécédents, on note tabagisme à 50 paquets-années, hypercholestérolémie non traitée, hypertension artérielle (traitée par Sectral"-Acébutolol depuis 6 mois). Cliniquement : poids: 90 kilos pour 1 m71, tension artérielle = 140/80 mmHg, pouls = 66/minute. Souffle systolique fémoral droit, abolition des pouls pédieux droit, tibiaux postérieurs. II existe un quatrième bruit surajouté présystolique apexien à l'auscultation cardiaque. Le reste de l'examen, en particulier neurologique et abdominal, est normal. Biologiquement : NFS : GR 5M900000/mm3, Hb = 16,5 g/dl, Ht = 53 %, VS = 8 mm (H1), Ionogramme normal, cholestérol = 7,8 mmol/I, Triglycérides = 3 mmol/I, Uricémie = 450 mmol/I, Glycémie à jeun = 4,7 mmol/I, créatinine = 90 micromol/I, urée = 6 mmol/I. Radiographie de thorax: rapport cardiothoracique à la limite supérieure de la normale. ECG : Hypertrophie du ventricule gauche de type systolique, séquelles d'infarctus du myocarde inférieur. 1 . II manque à l'interrogatoire une donnée essentielle pour le diagnostic étiologique de cette gène à la marche: laquelle ? Quel classement permet-elle d'envisager ? 2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous pour expliquer cette gêne à la marche d'étiologie vasculaire probable ? 3. L'artériographie suivante est pratiquée. La gêne à la marche est-elle expliquée ? Si oui, par quoi ? Quel en est le traitement radical ? (Citez les trois méthodes les plus courantes). 4. En dehors de ce traitement, quelles mesures sont susceptibles d'améliorer l'état du malade par rapport à la marche ? 5. Avant de décider une intervention chirurgicale chez ce malade, un bilan paraclinique est nécessaire ; lequel ? Aorto-artériographie des membres inférieurs DOSSIER N'A Dossiers de cardiologie 1. 11 manque à l'interrogatoire une donnée essentielle pour le diagnostic étiologique de cette gène à la marche: laquelle ? Quel classement pemnet-elle d'envisager ? (20) • Caractère douloureux ou non...........................................................................................................10 • Claudications médullaires : indolores ..................................................................................................5 • Autres claudications vasculaires : douloureuses (artériopathie oblitérante des membres inférieurs, canal lombaire étroit, coxarthrose) . . ..............................................................................................................5 2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez- vous pour expliquer cette gêne à la marche d'étiologie vasculaire probable ? • Mesure des pressions artérielles systoliques à la cheville .....................................................................8 - avec calcul de l'index de pression systolique (pression systolique à la cheville divisée par pression artérielle humérale) ...........................................................................................................................NC • Échographie-Doppler des artères des membres inférieurs...................................................................6 • Aortographie avec artériographie des membres inférieurs ....................................................................6 • Mesure des pressions transcutanées en oxygène des membres inférieurs ........................................NC 3. L'artériographie suivante est pratiquée. La gêne à la marche est-Mie expliquée ? Si oui, par quoi ? Quel en est le traitement radical ? (Citez les trois méthodes les plus courantes). (20) • OUI ...................................................................................................................................................5 • Sténose ...........................................................................................................................................2 - au carrefour aortoiliaque . . ..................................................................................................................2 - comprenant une sténose serrée de l'artère iliaque primitive droite ........................................................ 2 • Angioplastie endoluminale percutanée...............................................................................................3 • Pontage (aortobifémoral) ...................................................................................................................3 • Endarteriectomie . . . ...........................................................................................................................3 4. En dehors de ce traitement, clluelles mesures sont susceptibles d'améliorer l'état du malade par rapport à la marche ? (20) • Activité physique régulière (marche à pied) .........................................................................................4 * Correction du surpoids (par régime hypocalorique) ..............................................................................4 • Arrêt total et définitif du tabac (oubli = 0) ..............................................................................................2 • Traitement de la dyslipidémie (par régime dans un premier temps) ........................................................2 • Traitement du diabète s'il se confirme (par régime dans un premier temps) ............................................2 • Modification du traitement antihypertenseur avec arrêt des bêtabloquants à discuter ............................. 2 • Car les bêtabloquants sont contre indiqués dans l'artérite oblitérante des membres inférieurs ................2 • Antiagrégants plaquettaires (aspirine faible dose hors contre-indication) ...............................................2 NB : Les bétabloquants sont contre-indiqués de façon relative dans l'artérite oblitérante des membres inférieurs, et surtout dans les lésions sévères distales, ce qui n'est pas le cas ici. 5. Avant de décider une intervention chirurgicale chez ce malade, un bilan paraclinique est nécessaire; lequel ? (20) • Échocardiographie............................................................................................................................4 • Électrocardiogramme d'effort si possible (sinon scintigraphie myocardique avec épreuve à la PersantineO ou échocardiographie « de stress ») ..................................................................................................4 • Coronarographie (oubli = 0)................................................................................................................4 • Aortoartériographie (artères rénales, artères digestives).......................................................................2 • Épreuves fonctionnelles respiratoires (oubli = 0) .................................................................................2 • Échographie-Doppler carotidien (oubli = 0) .........................................................................................4 • Scanner cérébral non systématique (séquelles d'accident vasculaire cérébral) .................................... NC • Bilan biologique hépatique (intoxication alcoolique également possible) ............................................NC • Ionogramme (déjà effectué, recherche une hypokaliémie, signe indirect de sténose de l'artère rénale) NC • Bilan préopératoire standard............................................................................................................NC • Bilan « infectieux » (car la pose d'un matériel prothétique est envisagée), dont : ECBU, panoramique dentaire et radiographie des sinus .................................................................................................. NC Dossiers de cardiologie 94 - I R2 - DOSSIER N"Il I I s'agit d'un homme de 45 ans se plaignant depuis deux heures d'une douleur thoracique constrictive irradiant aux mâchoires et au bras gauche très intense. II souffre par ailleurs d'un asthme traité au long cours par bêta-mimétique et corticoïde en spray; cet asthme n'est pour l'instant pas compliqué d'une insuffisance respiratoire chronique. La pression artérielle est à 12/7 cmHg la fréquence cardiaque est à 95/mn, l'auscultation cardiaque prolongée retrouve d'assez nombreuses extra-systoles (approximativement 10/mn) il n'y a ni souffle ni galop ni signe de défaillance cardiaque droite. L'auscultation pulmonaire ne montre que quelques râles sibilants. La douleur est hautement évocatrice d'un infarctus myocardique ; le SAMU prévenu annonce un délai d'intervention d'environ 45 minutes. 1. Quels traitements instaurer avant l'arrivée du SAMU ? 2. Quelle est la localisation de la nécrose sur l'électrocardiogramme recueilli par le médecin du SAMU ? 3. Après avoir éliminé les contre-indications par l'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, un traitement thrombolytique est débuté. Comment compléter vos prescriptions lors de l'hospitalisation de ce patient en unité de soins intensifs cardiologiques quelques dizaines de minutes plus tard (sans les posologies) ? 4. Énumérer les examens biologiques que vous prescrivez 5. La douleur a complètement disparu quelques dizaines de minutes après la mise en route du traitement. Après un intervalle libre de 8 heures la douleur thoracique initiale réapparaît ; l'électrocardiogramme objective une ré-ascension du segment ST dans les dérivations initialement concernées par la nécrose. Quelle attitude préconisez-vous ? Dossiers de cardiologie 94 - I R2 - DOSSIER N°11 1. Quels traitements instaurer avant l'arrivée du SAMU ? (20) • Une vaporisation de deux bouffées de dérivés nitrés rapides sous la langue sous contrôle tensionnel ...4 • L'administration per os de 250 à 500 mg d'Aspirine (ou IVD) .................................................................4 • L'administration d'un antalgique puissant type chlorhydrate de morphine en sous-cutané et d'un anxiolytique par exemple une Benzodiazépine (la voie IM est à exclure en prévision d'une thrombolyse) ....4 • L'injection si possible d'une dose de charge d'Héparine I VD ................................................................4 • Lidocaïne (1 mg/kg/min IV), peut se discuter au vu des extrasystoles constatées ................................ NC • On évitera les f3 bloquants, contre-indiqués chez cet asthmatique et la classique injection antiarythmique de Xylocaïne IM, pour la raison précédemment énoncée. • On préparera, si on en dispose, le matériel de réanimation et on vérifiera le défibrillateur cardiaque .........2 • Une surveillance clinique: pouls, tension artérielle, auscultation cardio-pulmonaire, FR, douleur ............ 2 2. Quelle est la localisation de la nécrose sur l'électrocardiogramme recueilli par le médecin du SAMU ? (20) II s'agit d'un IDM antérieur étendu : ...................................................................................................1 1 - courant de lésion sous épicardique de V1 à V5-V6 + Dl -VL (onde de Pardee) .....................................3 - rabotage de l'onde R de V1 à V4 (nécrose transmurale).......................................................................3 - image en miroir inférieur (D2-D3-VF)...................................................................................................3 A noter qu'on ne constate pas de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire ni intra-ventriculaire. 3. Après avoir éliminé les contre-indications par l'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, un traitement thrombolytique est débuté. Comment compléter vos prescriptions lors de l'hospitalisation de ce patient en unité de soins intensifs cardiologiques quelques dizaines de minutes plus tard (sans les posologies) ? (20) . En USIC : .........................................................................................................................................2 - repos au lit strict ................................................................................................................................2 - scope (régler les alarmes) ..................................................................................................................2 - moniteur tensionnel..........................................................................................................................2 - vérifier le bon fonctionnement de la perfusion souvent posée à la hâte (G 5 % 500cc) .............................NC - 02 nasal à faible débit facultatif........................................................................................................NC - répéter les antalgiques si nécessaire plutôt morphiniques IVL (si tension artérielle syst > 10) ..............NC - renforcer la sédation par Benzodiazépine si besoin per os................................................................NC - poursuivre la thrombolyse débutée par le SAMU (rTPA probablement car gros IDM antérieur chez un homme jeune).....................................................................................................................................3 - héparinothérapie à dose efficace par voie IV (à débuter tout de suite si thrombolyse par rTPA (ou différée si Streptokinase)), pour obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le témoin ..........................................................3 - TNT IV à la seringue électrique (SE) si tension artérielle systolique > 10................................................2 - aspegic, per os (première dose déjà donnée), une prise quotidienne ................................................ NC - xylocaïne en dose de charge IVL suivie d'une perfusion continue si les ESV sont répétitives, nombreuses et menaçantes.................................................................................................................2 - régime modérément salé ................................................................................................................NC - contre-indication des f3 bloquants en raison de l'asthme uploads/Sante/ cardio.pdf