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27/02/2013 collège maladies infectieuses CAS CLINIQUE ENDOCARDITE INFECTIEUSE D

27/02/2013 collège maladies infectieuses CAS CLINIQUE ENDOCARDITE INFECTIEUSE Dr Hajer Ben Brahim Service des maladies infectieuses EPS Fattouma-Bourguiba; Monastir collège maladies infectieuses CAS CLINIQUE Mr AB âgé de 54 ans, originaire de Kasserine, hospitalisé, en Août 2010, en maladies infectieuses pour une fièvre évoluant depuis 20 jours avec douleur lombaire droite aigue 27/02/2013 collège maladies infectieuses jours avec douleur lombaire droite aigue ATCD Remplacement valvulaire en 1990 pour RM, valve mécanique HTA sous lopril Traitement de fond: sintrom, lasilix et lopril collège maladies infectieuses HISTOIRE DE LA MALADIE Fièvre progressive depuis 20 jours Amaigrissement 5 kg Parfois des sueurs nocturnes 27/02/2013 collège maladies infectieuses Parfois des sueurs nocturnes Douleurs thoraciques vagues Toux sèche épisodique Polyarthralgie Un jour avant l’admission, douleur lombaire droite brutale et intense collège maladies infectieuses EXAMEN PHYSIQUE Température: 38,3°C Auscultation pulmonaire normale 27/02/2013 collège maladies infectieuses Souffle de régurgitation mitral 2/6 Pas d’hépatosplénomégalie à la palpation Le reste de l’examen somatique est normal collège maladies infectieuses Quelles sont vos hypothèses diagnostiques à ce stade? 27/02/2013 collège maladies infectieuses collège maladies infectieuses Toute fièvre inexpliquée chez un valvulaire est une endocardite jusqu’à preuve du contraire. 27/02/2013 collège maladies infectieuses collège maladies infectieuses Comment vous expliquez les douleurs lombaires brutales ? Quels examens complémentaires demandez- vous pour étayer vos diagnostics? 27/02/2013 collège maladies infectieuses collège maladies infectieuses EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Iono, urée, créat Nx ASAT 29 UI/L, ALAT 62 UI/L GGT 120 UI/L, PAL 86 UI/L, bili Nle ECBU: leucocytes: 100/mm3 27/02/2013 collège maladies infectieuses hématies: 1200/mm3 culture négative CRP : 80 mg/L, VS : 100 mm à H1 Plaquettes: 265000 /mm3 Hb 11 g/dl, VGM: 85 µ3, TCMH: 25 pg GB : 10000/mm3, formule normale collège maladies infectieuses Bilan tuberculeux (IDR et RBK dans les crachats négatifs) Echographie cardiaque transthoracique: normale 27/02/2013 collège maladies infectieuses EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Echographie abdominale: Splénomégalie homogène Image rénale droite triangulaire à base externe évoquant un foyer de néphrite focale ou infarctus rénal ? collège maladies infectieuses Rx thorax normale Sérologie Wright négative Sérologie CMV, EBV immunité ancienne 27/02/2013 collège maladies infectieuses EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ECG: normal collège maladies infectieuses Les examens suivants sont nécessaires pour le diagnostic, à ce stade: A/ Scanner thoracoabdominal 27/02/2013 collège maladies infectieuses EXAMENS COMPLÉMENTAIRES B/ Echographie transoesophagienne C/ Biopsie de l’artère temporale D/ Hémocultures E/ Dosage du quantiféron collège maladies infectieuses Les examens suivants sont nécessaires pour le diagnostic, à ce stade: A/ Scanner thoracoabdominal 27/02/2013 collège maladies infectieuses EXAMENS COMPLÉMENTAIRES B/ Echographie transoesophagienne C/ Biopsie de l’artère temporale D/ Hémocultures E/ Dosage du quantiféron collège maladies infectieuses Scanner thoraco-abdominal montre: Splénomégalie Infarctus du rein droit 27/02/2013 collège maladies infectieuses EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Echographie transoesophagienne faite à J3 d’hospitalisation: formation peu mobile de 9 mm sur la valve mitrale fuite mitrale minime collège maladies infectieuses 27/02/2013 collège maladies infectieuses Figure: image de végétation sur la valve mitrale EXAMENS COMPLÉMENTAIRES collège maladies infectieuses Sensibilité 40-63% 27/02/2013 collège maladies infectieuses Sensibilité 90-100% collège maladies infectieuses Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal(2009) 30,2369–2413. DIAGNOSTIC Quel est votre diagnostic? Endocardite infectieuse subaigüe, tardive sur prothèse (prosthetic valve endocarditis-PVE) 27/02/2013 collège maladies infectieuses collège maladies infectieuses ESC GUIDELINES. European Heart Journal (2009) 30,2369–2413. 27/02/2013 collège maladies infectieuses DIAGNOSTIC collège maladies infectieuses EI SUR PROTHÈSE VALVULAIRE PVE Graves Diagnostic difficile 27/02/2013 collège maladies infectieuses 1-6% des prothèses valvulaires 10-30% des endocardites 20-40% mortalité collège maladies infectieuses Chez ce malade, le diagnostic d’endocardite infectieuse est, justifiez : A/ Certain 27/02/2013 collège maladies infectieuses EI SUR PROTHÈSE VALVULAIRE A/ Certain B/ Probable C/ Peu probable collège maladies infectieuses Chez ce malade, le diagnostic d’endocardite infectieuse est, justifiez : A/ Certain 27/02/2013 collège maladies infectieuses EI SUR PROTHÈSE VALVULAIRE A/ Certain B/ Probable C/ Peu probable collège maladies infectieuses Masse oscillante sur la valve Cardiopathie à haut risque: 27/02/2013 collège maladies infectieuses 1 Critère majeur EI SUR PROTHÈSE VALVULAIRE prothèse valvulaire Température à 38°C Accident vasculaire: infarctus rénal collège maladies infectieuses 3 critères mineurs Endocardite infectieuse certaine DIAGNOSTIC DES EI Critères majeurs de DUKE Hémocultures positives Micro-organisme typique d'une endocardite, isolé d'au moins 2 hémocultures : - streptocoques oraux, Streptococcus bovis, groupe HACEK Ou Staphylococcus aureus communautaire ou entérocoque, en l'absence de foyer infectieux primitif Ou 27/02/2013 collège maladies infectieuses Ou Hémocultures positives de façon persistante, avec un micro-organisme susceptible de causer une endocardite, à condition que les hémocultures soient prélevées à plus de 12 heures d'intervalle Ou - 3/3 ou la majorité des hémocultures (s'il en est réalisé 4 ou plus) soient positives et que l'intervalle séparant la première de la dernière soit supérieur à 1 heure Démonstration de l'atteinte endocardique masse intracardiaque oscillante, appendue sur une valve ou abcès ou désinsertion prothétique Nouveau souffle de régurgitation valvulaire ou modification d’un souffle collège maladies infectieuses DIAGNOSTIC DES EI Critères mineurs de DUKE Prédisposition : cardiopathie à risque ou toxicomanie intraveineuse Fièvre : ≥ 38,0 °C Phénomènes vasculaires : emboles septiques dans un gros tronc artériel, infarctus pulmonaires, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, taches de Janeway 27/02/2013 collège maladies infectieuses hémorragies conjonctivales, taches de Janeway Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde Arguments microbiologiques : hémocultures positives mais n'entrant pas dans la défnition ci-dessus d'un critère majeur ou démonstration sérologique d'une infection évolutive due à un micro-organisme (en particulier Coxiella burnetii) susceptible de causer une endocardite collège maladies infectieuses •Critères histologiques •2 critères majeurs •1 critère majeur et 3 critères mineurs •5 critères mineurs Endocardite certaine 27/02/2013 collège maladies infectieuses DIAGNOSTIC DES EI •1 critère majeur et 2 critères mineurs •3 critères mineurs Endocardite possible •Diagnostic différentiel expliquant les signes •Disparition des manifestations d'endocardite, en l'absence ou avec moins de 4 jours d'antibiothérapie •Absence de lésions histologiques Endocardite exclue collège maladies infectieuses Parmi les examens complémentaires suivants vous demandez: A/ Anticorps antinucléaires 27/02/2013 collège maladies infectieuses B/ Facteurs rhumatoïdes C/ Complément sérique D/ TP, INR E/ Anticorps antiphospholipides collège maladies infectieuses Parmi les examens complémentaires suivants vous demandez: A/ Anticorps antinucléaires 27/02/2013 collège maladies infectieuses B/ Facteurs rhumatoïdes C/ Complément sérique D/ TP, INR E/ Anticorps antiphospholipides collège maladies infectieuses Devant ce tableau clinique vous incriminer les germes suivants: A/ SCN méti-R 27/02/2013 collège maladies infectieuses B/ Staphylococcus aureus méti-R C/ Enteroque D/ Candida albicans E/ Streptocoque collège maladies infectieuses Devant ce tableau clinique vous incriminer les germes suivants: A/ SCN méti-R 27/02/2013 collège maladies infectieuses B/ Staphylococcus aureus méti-R C/ Enteroque D/ Candida albicans E/ Streptocoque collège maladies infectieuses TRAITEMENT Parmi les propositions suivantes, vous prescrivez en première intention: A/ Ampicilline 100 mg/kg/j 27/02/2013 collège maladies infectieuses B/ Ampicilline (200 mg/kg/j)+genta C/ Vancomycine+rifampicine D/ Vancomycine+genta E/ Céfotaxime+fosfomycine collège maladies infectieuses Parmi les propositions suivantes, vous prescrivez en première intention: A/ Ampicilline 100 mg/kg/j 27/02/2013 collège maladies infectieuses TRAITEMENT B/ Ampicilline (200 mg/kg/j)+genta C/ Vancomycine+rifampicine D/ Vancomycine+genta E/ Céfotaxime+fosfomycine collège maladies infectieuses Le proﬁl microbiologique des formes tardives se rapproche de celui des EI sur valves natives, avec une prédominance des streptocoques et des 27/02/2013 collège maladies infectieuses TRAITEMENT entérocoques, Le traitement d’une endocardite tardive sur prothèse valvulaire rejoint celui des endocardites sur valve native collège maladies infectieuses 27/02/2013 collège maladies infectieuses GUIDELINES ON THE PREVENTION, DIAGNOSIS, AND TREATMENT OF INFECTIVE ENDOCARDITIS (ESC, NEW VERSION 2009) collège maladies infectieuses Une antibiothérapie à base d’ampicilline (200mg/kg/j) + gentamycine (3 mg/kg/j) était instaurée 27/02/2013 collège maladies infectieuses TRAITEMENT collège maladies infectieuses En plus de l’antibiothérapie, les mesures thérapeutiques suivantes sont nécessaires: A/ Arrêt du Sintrom 27/02/2013 collège maladies infectieuses TRAITEMENT B/ Arrêt du traitement diurétique C/ Recherche d’une porte d’entrée collège maladies infectieuses En plus de l’antibiothérapie, les mesures thérapeutiques suivantes sont nécessaires: A/ Arrêt du Sintrom 27/02/2013 collège maladies infectieuses TRAITEMENT B/ Arrêt du traitement diurétique C/ Recherche d’une porte d’entrée collège maladies infectieuses Chez ce malade, le traitement anticoagulant par AVK: A/ Expose aux complications hémorragiques B/ Est à l’origine de l’infarctus rénal 27/02/2013 collège maladies infectieuses TRAITEMENT C/ Ne doit être réintroduit qu’après la guérison D/ Doit être remplacé par l’héparine standard E/ Son arrêt expose aux complications thromboemboliques collège maladies infectieuses Chez ce malade, le traitement anticoagulant par AVK: A/ Expose aux complications hémorragiques B/ Est à l’origine de l’infarctus rénal 27/02/2013 collège maladies infectieuses TRAITEMENT C/ Ne doit être réintroduit qu’après la guérison D/ Doit être remplacé par l’héparine standard E/ Son arrêt expose aux complications thromboemboliques collège maladies infectieuses 27/02/2013 collège maladies infectieuses collège maladies infectieuses Chez ce malade, un remplacement valvulaire peut être indiqué devant: A/ La taille de la végétation à 9 mm 27/02/2013 collège maladies infectieuses TRAITEMENT B/ La présence de prothèse C/ Le caractère tardif de l’endocardite D/ L’infarctus rénal avant le traitement E/ La persistance de la fièvre uploads/Sante/ cas-clinique-ei-prothese.pdf