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Rapport d’enquête Révision des mammographies et des tomodensitométries effectué

Rapport d’enquête Révision des mammographies et des tomodensitométries effectuées dans les cliniques de radiologie Fabreville, Jean-Talon-Bélanger et Domus medica 2008 - 2010 Présenté au comité exécutif du Collège des médecins du Québec le 26 mars 2012 par Huguette Bélanger et Louise Charbonneau Médecins enquêteures TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS.....................................................................................................................................................I NOTE AU LECTEUR ................................................................................................................................................II SOMMAIRE DE L’ENQUÊTE SUR LES MAMMOGRAPHIES AUX CLINIQUES DE RADIOLOGIE FABREVILLE, JEAN-TALON-BÉLANGER ET DOMUS MEDICA.................................................................III OBJECTIFS ................................................................................................................................................................. III MANDAT.................................................................................................................................................................... III MÉTHODE..................................................................................................................................................................IV SOMMAIRE DES RÉSULTATS.......................................................................................................................................IV CONSTATS GÉNÉRAUX..............................................................................................................................................VII DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS .......................................................................................................................VII CONCLUSION .............................................................................................................................................................IX SOMMAIRE DE L’ENQUÊTE SUR LES TOMODENSITOMÉTRIES À LA CLINIQUE DE RADIOLOGIE JEAN-TALON-BÉLANGER ..................................................................................................................................... X MANDAT.....................................................................................................................................................................X MÉTHODE...................................................................................................................................................................X RÉSULTATS................................................................................................................................................................XI RECOMMANDATIONS.................................................................................................................................................XI CONCLUSION .............................................................................................................................................................XI LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES ACRONYMES ..................................................................................... XII PREMIÈRE SECTION RAPPORT D’ENQUÊTE................................................................................................. 13 RÉVISION DES MAMMOGRAPHIES RÉALISÉES DANS LES CLINIQUES DE RADIOLOGIE FABREVILLE, JEAN-TALON-BÉLANGER ET DOMUS MEDICA POUR LA PÉRIODE 2008 - 2010....... 13 INTRODUCTION...................................................................................................................................................... 14 1- MANDAT - 1RE PARTIE DE L’ENQUÊTE........................................................................................................ 14 2- MÉTHODE ............................................................................................................................................................ 14 2.1 MISE EN PLACE DU CENTRE DE COORDINATION DE L’ENQUÊTE .......................................................................... 14 2.2 RECRUTEMENT DES RADIOLOGISTES RÉVISEURS ................................................................................................ 15 2.3 CORRIDOR DE SERVICES POUR LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ..................................................................... 18 3- DÉROULEMENT DE L’ENQUÊTE................................................................................................................... 18 3.1 PRODUCTION DE LA LISTE DES FEMMES AYANT PASSÉ UNE OU DES MAMMOGRAPHIE(S) ENTRE OCTOBRE 2008 ET OCTOBRE 2010.......................................................................................................................................................... 18 3.2 MÉCANISMES D’INFORMATION AUPRÈS DES FEMMES ET DES MÉDECINS............................................................. 18 3.3 PRÉPARATION DES DOSSIERS RADIOLOGIQUES ET ENVOI EN RELECTURE........................................................... 19 3.4 TRAITEMENT DES RÉSULTATS AU CENTRE DE COORDINATION............................................................................ 20 3.5 TRANSFERT ET CONSERVATION DES INFORMATIONS .......................................................................................... 22 4- RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE - 1ÈRE PARTIE ................................................................................................ 23 4.1 INFORMATIONS SOCIODÉMOGRAPHIQUES DES PATIENTES .................................................................................. 23 4.2 NOMBRE DE DOSSIERS SOUMIS À LA RELECTURE................................................................................................ 24 4.3 - RÉSULTATS DE LA RELECTURE.......................................................................................................................... 25 4.4 DEMANDES D’INVESTIGATION............................................................................................................................ 25 4.5 RÉSULTATS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES.................................................................................................. 26 5- DEUXIÈME PARTIE DE L’ENQUÊTE............................................................................................................. 28 5.1 DEUXIÈME MANDAT........................................................................................................................................... 28 5.2 DÉROULEMENT DE L’ENQUÊTE........................................................................................................................... 29 5.3 RÉSULTATS 2 E PARTIE DE L’ENQUÊTE................................................................................................................. 29 5.4 RÉSULTATS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES.................................................................................................. 33 6- CONSTATS GÉNÉRAUX POUR L’ENSEMBLE DE L’ENQUÊTE.............................................................. 34 7- DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS..................................................................................................... 35 AJOUT DE MESURES D’ASSURANCE QUALITÉ DANS LE CADRE DE L’IMAGERIE MÉDICALE EN CLINIQUE PRIVÉE................................................................................................................................................ 36 CONSOLIDATION DES MESURES D’ASSURANCE QUALITÉ DANS LE CADRE DU PQDCS ................... 39 POUR LES PATIENTES...................................................................................................................................... 39 POUR LES RADIOLOGISTES............................................................................................................................ 39 POUR LES CLINIQUES PRIVÉES DE RADIOLOGIE...................................................................................... 40 POUR LE MSSS ET LE PQDCS ......................................................................................................................... 41 POUR L’ASSOCIATION DES RADIOLOGISTES DU QUÉBEC....................................................................... 42 POUR LE COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC...................................................................................... 42 POUR LE COMITÉ TRIPARTITE ...................................................................................................................... 43 CONCLUSION........................................................................................................................................................... 44 2E SECTION RAPPORT D’ENQUÊTE .................................................................................................................. 45 RÉVISION DES TOMODENSITOMÉTRIES RÉALISÉES À LA CLINIQUE DE RADIOLOGIE JEAN-TALON-BÉLANGER 2008-2010.................................................................................................................. 45 1- MANDAT ............................................................................................................................................................... 46 2- MÉTHODE POUR LA RÉVISION DES TOMODENSITOMÉTRIES........................................................... 46 3- RÉSULTATS.......................................................................................................................................................... 47 JUSTIFICATIONS DE LA DÉCISION DES MÉDECINS DE NE PAS REPRENDRE LES TOMODENSITOMÉTRIES....................... 49 4- SYNTHÈSE DES RÉSULTATS DES REPRISES DE TOMODENSITOMÉTRIES ..................................... 49 5- CONSTATS GÉNÉRAUX .................................................................................................................................... 51 VOLET ADMINISTRATIF............................................................................................................................................. 51 DÉROULEMENT DE L’ENQUÊTE................................................................................................................................. 51 6- DISCUSSION......................................................................................................................................................... 52 LES PATIENTS ........................................................................................................................................................... 52 LES MÉDECINS PRESCRIPTEURS................................................................................................................................. 52 LES CLINIQUES RADIOLOGIQUES............................................................................................................................... 53 LE SYSTÈME DE SOINS............................................................................................................................................... 53 7- RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................... 53 LES PATIENTS ........................................................................................................................................................... 53 LES MÉDECINS PRESCRIPTEURS................................................................................................................................. 53 LE COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC.................................................................................................................. 54 LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX........................................................................................... 54 L’ORGANISATION DES SERVICES............................................................................................................................... 54 CONCLUSION........................................................................................................................................................... 54 ANNEXES MAMMOGRAPHIES............................................................................................................................ 55 ANNEXE I – LISTE DES CDD RÉVISEURS......................................................................................................... 56 ANNEXE II – LETTRE AUX RADIOLOGISTES RÉVISEURS......................................................................... 58 ANNEXE III - LETTRE D’INFORMATION AUX FEMMES AYANT EU DES MAMMOGRAPHIES FAITES DANS LA PÉRIODE SOUS ENQUÊTE.................................................................................................. 61 ANNEXE IV - LETTRE D’INFORMATION ADRESSÉE AUX MÉDECINS DES RÉGIONS DE MONTRÉAL, LAVAL, LAURENTIDES ET LANAUDIÈRE.............................................................................. 62 ANNEXE V - FORMULAIRE POUR LE RETRAIT DE FILMS DANS LES TROIS CLINIQUES CONCERNÉES ..................................................................................................................... 63 ANNEXE VI - PROCÉDURE POUR LA PRÉPARATION DES ENVOIS DE DOSSIERS EN RELECTURE DANS LES TROIS CLINIQUES ET LEUR RETOUR ......................................................................................... 64 ANNEXE VII – FEUILLE DE ROUTE-SUIVI DES DOSSIERS EN RELECTURE ......................................... 66 ANNEXE VIII- LETTRE AUX FEMMES RÉSULTATS « CONFORMES »..................................................... 67 ANNEXE IX- LETTRE AUX MÉDECINS RÉSULTATS « CONFORMES ».................................................... 68 ANNEXE X- LETTRE AUX FEMMES RÉSULTATS « NON CONFORME LÉSION BÉNIGNE » SANS SUIVI .......................................................................................................................................................................... 69 ANNEXE XI - LETTRE AUX MÉDECINS RÉSULTATS « NON CONFORME LÉSION BÉNIGNE » SANS SUIVI .......................................................................................................................................................................... 70 ANNEXE XII - LETTRE DE PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES PAR LA DIRECTRICE DE SANTÉ PUBLIQUE DE LAVAL ............................................................................................ 71 ANNEXE XIII - LETTRE AUX MÉDECINS RÉSULTATS « NON-CONFORMES » - RAPPORTS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES EFFECTUÉS............................................................................................... 72 ANNEXES TOMODENSITOMÉTRIES................................................................................................................. 73 ANNEXE 1 - LETTRE D’INFORMATION AUX PATIENTS-TOMODENSITOMÉTRIES- ENQUÊTE CMQ - 2010-2012.................................................................................................................................................................. 74 ANNEXE 2 - LETTRE D’INFORMATION AUX MÉDECINS OMNIPRATICIENS ET SPÉCIALISTES - TOMODENSITOMÉTRIES - ENQUÊTE CMQ-2010-2012................................................................................. 75 ANNEXE 3 – FORMULAIRE DE RÉPONSE POUR LES MÉDECINS DANS LE CADRE DE L’ENQUÊTE- SCAN - CMQ-2010-2012 ........................................................................................................................................... 76 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES................................................................................................................. 77 i REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier le personnel de l’Agence de la santé et des services sociaux de Laval pour le soutien logistique à l’exécution de l’enquête, particulièrement Dre Nicole Damestoy, directrice de santé publique à l’Agence de santé et services sociaux de Laval, pour son engagement et sa collaboration exceptionnels, et Mme Jocelyne Cherry, coordonnatrice au centre de coordination de l’enquête, pour son travail de qualité et son dévouement de tous les instants. Sans elles, l’enquête n’offrirait pas une aussi grande qualité au niveau des résultats et de son analyse et se serait déroulée sur une plus longue période. Nous tenons aussi à remercier les infirmières et les secrétaires qui ont travaillé au centre de coordination et qui ont véritablement pris soin des personnes qui communiquaient avec le centre ou qu’il fallait joindre pour annoncer une « mauvaise nouvelle ». Merci pour leur professionnalisme et leur humanisme. Un merci particulier à madame Diane Larocque pour la partie de l’enquête portant sur les tomodensitométries. Nous remercions aussi toutes les instances des agences de Laval, Montréal, Laurentides et Lanaudière qui ont participé à l’enquête en fournissant une partie des ressources nécessaires à son déroulement. Nous tenons à remercier, en particulier, la Direction des affaires médicales et universitaires de l’Agence de Montréal, spécialement Dre Louise Ayotte et M. Frédéric Abergel. Des remerciements aux responsables des CRIDs ci-après pour leur collaboration : Cité de la Santé de Laval, Hôpital de St-Eustache, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Hôtel-Dieu du CHUM, Hôpital Royal Victoria, Hôpital général juif – Sir Mortimer B. Davis, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, Hôpital Pierre-Le Gardeur. Nos remerciements à l’Association des radiologistes du Québec, en particulier aux Drs Frédéric Desjardins et Julie David, pour leur collaboration généreuse, leur souci de l’assurance qualité et le soutien offert tout au long de l’enquête. Un merci particulier à la Direction des services de santé et médecine universitaire du ministère de la Santé et des Services sociaux, qui a demandé d’ajouter des plages horaires dans les CRIDs, pour la partie mammographie, et en centre hospitalier, pour la partie tomodensitométrie, ce qui a permis que des centaines de patients concernés par l’enquête aient accès à des examens sans un délai supplémentaire. Nous tenons à remercier également la Régie de l’assurance maladie du Québec qui a répondu à nos demandes répétées de vérification d’adresses et qui nous a fourni les listes qui ont permis de joindre plus de femmes touchées par l’enquête. ii NOTE AU LECTEUR La présentation du rapport comporte deux sections qui répondent au double mandat confié par le comité exécutif du Collège des médecins du Québec. La première section décrit la révision des dossiers de mammographie dans les cliniques de radiologie de Fabreville, Jean-Talon- Bélanger et Domus Medica. La deuxième section, celle de la révision des tomodensitométries effectuées à la clinique de radiologie Jean-Talon-Bélanger, sera présentée séparément. La première section compte deux parties : 1. Déroulement et résultats des dossiers de mammographies du médecin sous enquête; 2. Résultats de la révision des dossiers de mammographies d’autres radiologistes exerçant dans les mêmes cliniques, à la suite de la mise en évidence de discordances significatives lors de la première partie de l’enquête. Nous tenons aussi à préciser que les trois cliniques de radiologie concernées par l’enquête ont été vendues et que les nouveaux propriétaires ont apporté des améliorations dans la gestion et le fonctionnement de ces cliniques. Nous avons été en mesure de le constater lors du déroulement de la deuxième partie de l’enquête. L’une de ces cliniques a fermé ses portes récemment. Dans la partie du rapport couvrant les mammographies, le féminin a été utilisé et englobe le masculin. iii SOMMAIRE DE L’ENQUÊTE SUR LES MAMMOGRAPHIES AUX CLINIQUES DE RADIOLOGIE FABREVILLE, JEAN-TALON-BÉLANGER ET DOMUS MEDICA OBJECTIFS Vérifier la qualité de la lecture des films de mammographies réalisés par le médecin sous enquête dans les cliniques de radiologie Fabreville, Jean-Talon-Bélanger et Domus Medica. Offrir aux patientes qui le nécessitent, le suivi clinique approprié requis à la suite de leurs examens de mammographie. MANDAT Mandat confié aux enquêteures par le comité exécutif le 10 novembre 2010 : Tenir une enquête visant à s’assurer que les patientes ayant subi une mammographie entre le 9 octobre 2008 et le 9 octobre 2010 dans l’une ou l’autre des trois cliniques de radiologie (Clinique de radiologie Fabreville, Clinique de radiologie Jean-Talon-Bélanger et Clinique de radiologie Domus Medica) où exerçait le médecin sous enquête, aient l’interprétation uploads/Sante/ mammographies-et-tomodensitometries-rapport-du-college-des-medecins.pdf