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Cas cliniques : thyroïde J. Tramalloni, H. Monpeyssen, J.-M. Correas, O. Héléno

Cas cliniques : thyroïde J. Tramalloni, H. Monpeyssen, J.-M. Correas, O. Hélénon ■Questions Cas 1 Clinique Femme de 35 ans. Échographie thyroïdienne demandée pour suspicion de goitre, sans autre anomalie. Euthyroïdie clinique et biologique. Échographie de la thyroïde (Fig. 1,2,3). Quel(s) diagnostic(s) proposez-vous ? A - ectopie sous-thyroïdienne B - grosse parathyroïde C - adénopathie récurrentielle D - nodule sur ectopie sous-thyroïdienne Quel(s) examen(s) conseillez-vous ? A - scintigraphie à l’iode B - tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste (PC) C - cytoponction avec dosages in situ de thyroglobuline et de parathormone D - scintigraphie au sesta-MIBI Figure 1. Coupe longitudinale du pôle inférieur du lobe droit. Figure 2. Coupe transversale passant sous le pôle inférieur du lobe droit. Figure 3. Coupe longitudinale du pôle inférieur du lobe droit en échodoppler couleur. ¶ 32-720-A-10 1 Radiodiagnostic - Cœur-Poumon Cas 2 Clinique Femme de 48 ans. Adénopathie jugulaire interne droite découverte fortuitement à la médecine du travail. Une échographie cervicale avec doppler couleur est réalisée (Fig. 4,5,6,7). Quel est le premier diagnostic à évoquer ? A - une adénite tuberculeuse B - une ectopie thyroïdienne latérale C - une adénopathie métastatique d’un cancer thyroïdien Quel(s) examen(s) proposez-vous ? A - une TDM B - une cytoponction avec dosage in situ de thyroglobuline C - un dosage de la thyroglobulinémie Figure 4. Coupe transversale en échographie mode B au niveau de l’adénopathie palpable. Figure 5. Doppler couleur, coupe transversale au niveau de l’adénopa- thie palpable. Figure 6. Coupe transversale du lobe droit en échographie mode B. Figure 7. Doppler couleur, coupe transversale du lobe droit. 32-720-A-10 ¶ Cas cliniques : thyroïde 2 Radiodiagnostic - Cœur-Poumon Cas 3 Clinique Homme de 33 ans. Goitre ferme hétérogène. Hyperthyroïdie clinique et biologique, pas d’exophtalmie, échographie de la thyroïde (Fig. 8,9,10,11). Quel est votre diagnostic ? A - maladie de Basedow B - thyroïdite subaiguë C - maladie de Hashimoto D - récidive de maladie de Basedow Figure 8. Échographie. Calcul du volume du lobe gauche de la thyroïde. Figure 9. Échographie lobe droit coupe transversale. Figure 10. Échographie lobe droit en échodoppler couleur. Figure 11. Échographie. Échodoppler pulsé : enregistrement de l’ar- tère thyroïdienne inférieure gauche. Cas cliniques : thyroïde ¶ 32-720-A-10 3 Radiodiagnostic - Cœur-Poumon Cas 4 Clinique Femme de 33 ans. Thyroïde explorée depuis 10 ans. TSH 0,76 ; VS 6/12 ; TCT < 5 ; ATPO < 25. Cytoponction bénigne en 1997 (échoguidée). Nodule isthmique palpable, dur. Échographie cervicale en mode B et doppler couleur (Fig. 12,13,14,15,16,17). Volume global de la glande : 14 ml. Quel est votre diagnostic ? A - goitre multihétéronodulaire B - cancer papillaire sur N3 C - thyroïdite subaiguë focale D - cancer multifocal Figure 12. Échographie (mode B) : nodule N2, coupes transversales et longitudinales. Figure 13. Nodules N2 et N3 en échodoppler couleur. Figure 14. Échographie (mode B) : nodule N3. Nodule hypoéchogène (1), aux limites très irrégulières (2) ou ﬂoues (3) avec présence de microcalciﬁcations (4) et d’une effraction capsulaire (5). Figure 15. Nodule N3 en échodoppler énergie. N3 N3 N2 N2 Figure 16. Schéma de repérage. Figure 17. Échographie d’un ganglion de la chaîne gauche. 32-720-A-10 ¶ Cas cliniques : thyroïde 4 Radiodiagnostic - Cœur-Poumon Cas 5 Clinique Femme de 52 ans. Tabagisme > 20 paquets/an. Goitre multinodulaire, indolore. TSH 0.88 ATPO. Échographie thyroïdienne (Fig. 18,19,20,21) prescrite pour poser l’indication de cytoponction. Quel est votre diagnostic ? A - foyer de thyroïdite focale B - cancer vésiculaire C - maladie de Basedow à un stade précoce D - nodule autonomisé (chaud) Figure 18. Échographie en mode B du lobe gauche passant par le nodule N4 (transversal et longitudinal). Figure 19. Doppler couleur (coupe transversale des deux lobes) pas- sant par le nodule N4. Figure 20. Enregistrement échodoppler pulsé obtenu au sein de N4. Lobe droit Lobe gauche Coupe longitudinale N1 N4 N1 N5 N2 N4 N3 N5 N2 Vue de face N2 bis Figure 21. Schéma de repérage. Cas cliniques : thyroïde ¶ 32-720-A-10 5 Radiodiagnostic - Cœur-Poumon ■Réponses Cas 1 Clinique Femme de 35 ans. Échographie thyroïdienne demandée pour suspicion de goitre, sans autre anomalie. Euthyroïdie clinique et biologique. Échographie de la thyroïde (Fig. 1,2,3). Quel(s) diagnostic(s) proposez-vous ? B - grosse parathyroïde C - adénopathie récurrentielle D - nodule sur ectopie sous-thyroïdienne Il s’agit d’une formation sous-thyroïdienne, bien limitée, d’échostructure solide, hypoéchogène, homogène (Fig. 1). Parmi les quatre diagnostics proposés, on peut éliminer l’ectopie dont l’échogénicité est comparable à celle de la thyroïde normale. Un nodule hypoéchogène occupant tout le volume de l’ectopie peut se discuter. Les parathyroïdes P3 sont inférieures et antérieures. Lorsqu’elles sont hypertrophiées, elles sont presque toujours hypoéchogènes et très vascularisées. [1] Les ganglions récurrentiels siègent derrière le lobe ou en dessous. Ils ne sont pas toujours structurés. Ils sont peu ou pas vascularisés s’il s’agit de ganglions normaux. Quel(s) examen(s) conseillez-vous ? C - cytoponction avec dosages in situ de thyroglobuline et de parathormone D - scintigraphie au sesta-MIBI La cytoponction répond bien en cas de nodule sur ectopie ou de ganglion récurrentiel, plus difficilement en cas de parathy- roïde. Un dosage de thyroglobuline et de parathormone in situ sur le produit de rinçage affirme avec certitude l’origine parathyroïdienne [2] ou thyroïdienne de la formation. La scintigraphie au sesta-MIBI [3] est spécifique des parathyroïdes, mais présente des difficultés d’interprétation et des faux négatifs. La discussion d’une grosse parathyroïde est sans intérêt en l’absence de signe d’hyperparathyroïdie. Figure 1. Coupe longitudinale du pôle inférieur du lobe droit. Figure 2. Coupe transversale passant sous le pôle inférieur du lobe droit. Figure 3. Coupe longitudinale du pôle inférieur du lobe droit en échodoppler couleur. 32-720-A-10 ¶ Cas cliniques : thyroïde 6 Radiodiagnostic - Cœur-Poumon Cas 2 Clinique Femme de 48 ans. Adénopathie jugulaire interne droite découverte fortuitement à la médecine du travail. Une échographie cervicale avec doppler couleur est réalisée (Fig. 4,5,6,7). Quel est le premier diagnostic à évoquer ? C.- une adénopathie métastatique d’un cancer thyroïdien Devant une adénopathie cervicale dont l’aspect mime celui du tissu thyroïdien normal (Fig. 4), le premier diagnostic à évoquer est celui d’une métastase ganglionnaire d’un cancer thyroïdien (papillaire le plus souvent). L’existence d’un nodule thyroïdien échographiquement suspect (hypoéchogène, à contours flous, avec des microcalcifications) (Fig. 6) renforce cette suspicion. [4] Quel(s) examen(s) proposez-vous ? C - un dosage de la thyroglobulinémie L’analyse cytologique permet le plus souvent le diagnostic des métastases ganglionnaires des cancers thyroïdiens, surtout papillaires. Le dosage associé de la thyroglobuline sur le produit de rinçage de l’aiguille de ponction améliore les performances diagnostiques, la présence de thyroglobuline dans un ganglion signant sa nature métastatique. [5] Figure 4. Coupe transversale en échographie mode B au niveau de l’adénopathie palpable. Figure 5. Doppler couleur, coupe transversale au niveau de l’adénopa- thie palpable. Figure 6. Coupe transversale du lobe droit en échographie mode B. Figure 7. Doppler couleur, coupe transversale du lobe droit. Cas cliniques : thyroïde ¶ 32-720-A-10 7 Radiodiagnostic - Cœur-Poumon Cas 3 Clinique Homme de 33 ans. Goitre ferme hétérogène. Hyperthyroïdie clinique et biologique, pas d’exophtalmie, échographie de la thyroïde (Fig. 8,9,10,11). Quel est votre diagnostic ? A - récidive de maladie de Basedow Le goitre est confirmé par le calcul du volume à partir des trois dimensions. L’origine basedowienne est indiscutable au vu de l’analyse spectrale. Seule la maladie de Basedow peut générer des vitesses circu- latoires aussi élevées. [6] Cependant, la modeste hypervascularisation en échodoppler couleur et l’aspect hétérogène, normoéchogène (gradient musculoparenchymateux normal) (Fig. 9,10) plaident en faveur d’une récidive. [7] Figure 8. Échographie. Calcul du volume du lobe gauche de la thyroïde. Figure 9. Échographie lobe droit coupe transversale. Figure 10. Échographie lobe droit en échodoppler couleur. Figure 11. Échographie. Échodoppler pulsé : enregistrement de l’ar- tère thyroïdienne inférieure gauche. .1 32-720-A-10 ¶ Cas cliniques : thyroïde 8 Radiodiagnostic - Cœur-Poumon Cas 4 Clinique Femme de 33 ans. Thyroïde explorée depuis 10 ans. TSH 0,76 ; VS 6/12 ; TCT < 5 ; ATPO < 25. Cytoponction bénigne en 1997 (échoguidée). Nodule isthmique palpable, dur. Échographie cervicale en mode B et doppler couleur (Fig. 12,13,14,15,16,17). Volume global de la glande : 14 ml. Quel est votre diagnostic ? D - cancer multifocal Il n’existe pas de goitre (volume 14 ml), ni d’élément orien- tant vers une thyroïdite ou une hyperthyroïdie. Le nodule N3 est dur, hypoéchogène, aux limites très irrégu- lières ou floues. Il contient des microcalcifications. Il existe un aspect d’effraction capsulaire. Minime pénétration vasculaire unique en doppler couleur (Fig. 15). Le nodule N2 est hypoéchogène et richement vascularisé. Le ganglion a un indice de Steinkamp > 2 (il sera bénin au curage). Le diagnostic de malignité peut être fortement évoqué au vu de l’échographie pour le nodule N3. Il est en revanche plus difficile pour N2 (à noter que le renforcement postérieur n’est pas un argument de bénignité). La cytoponction échoguidée a évoqué la malignité pour les deux nodules (confirmation en histologie) [8] : cancer papillaire multifocal sans localisation secondaire au curage ganglionnaire. Figure 12. Échographie (mode B) : nodule N2, coupes transversales uploads/Sante/ cas-cliniques-thyroide-pdf.pdf