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CAT devant un ictère 13/11/2005 Dr. AFREDJ Introduction - définition • Colorati

CAT devant un ictère 13/11/2005 Dr. AFREDJ Introduction - définition • Coloration jaune des téguments et des muqueuses en rapport avec une augmentation du taux de bilirubinémie > 10 mg/dl (20mmol/l) • Diagnostic facile  clinique • Recherche étiologique difficile • Échographie et Bili-IRM  ex clefs devant un ictère cholestatique • CAT : 1. affirmer l’ictère 2. éliminer les Dc différentiels 3. rattacher ce symptôme à une étiologie 1. Reconnaître l’ictère A. Diagnostic facile: • Ictère franc, conjonctival: BT 15 – 30 mg/l • Ictère franc cutanéo-muqueux généralisé: BT > 30 mg/l • Dc (+) est clinique, confirmé par la biologie B. Diagnostic difficile: • Ictère discret • Ictère associé à une pâleur intense • Certaines ethnies: noirs et asiatiques 2. Éliminer les Dc différentiels 1. Pâleur intense 2. Hypercaroténémie (I. rénale, hyperthyroidie) 3. Pseudo-ictère picrique 4. Amibiases anciennes couleur de patates 5. Certains ATB. 3. Diagnostic étiologique A. Enquête étiologique:  Interrogatoire: – Terrain: age, sexe, profession, habitudes de vie, facteur de risque de contage viral, – ATCD: lithiase, CHR, mdc, diabète, hémopathie, ictère gestationnel, ATCD familiaux d’ictère, d’hépatopathie, – Caractères de l’ictère: prodromes, mode de début, circonstances d’apparition, évolution, signes associés de cholestase, d’hémolyse, digestifs, pancréatiques, AEG… 3. Diagnostic étiologique Examen clinique: • Général: morphotype, T°, état de conscience • Peau et phanères • Abdomen: • HPMG, masse palpable • Signes d’HTP, signes d’IHC • Toucher rectal • Autres: Ex neurologique (EH, Wilson), ganglionnaire 3. Diagnostic étiologique Explorations: a) Bilan de 1è intention: – FNS + taux de réticulocytes – B. hépatique: BC / BNC ? – Glycémie, BR, ionogramme sanguin – ASP – Échographie abdominale +++ ex de référence 3. Diagnostic étiologique Explorations: b) Bilan de 2è intention:  Biologie:  BC↑: Sérologie virale, Bilan cuprique, B. fer, BAI, 1AT  BNC↑: EP. Hb, medullo, test de coombs, enz érythrocytaires  Morphologie:  FOGD  HTP, ex papille  EES, TDM, Bili-IRM, CPRE / TCTH, EES: echoendoscopie.  PBF.  laparoscopie Ictère BC / BNC BC BNC Échographie FNS, FS, MO, coombs, enzymes Dilatation V. bil pas de dilatation des V biliaires Bili- IRM Bili-IRM ± CPRE / TCTH ± TDM PBF + bilan biol. 2è intention Pas de Dc laparoscopie / laparotomie 3. Diagnostic étiologique B. Étiologies: Ictère à BNC  Hémolyse: a. Corpusculaire; • Hb.pathies  drépano, B. thalasémie • Anomalies Mb: Minkowski-Chauffard, HPN • Enzymopathies: déficit G6PD, PK b. Extra-corpuculaires: – Immunologiques: allo-Ac, auto-Ac, immunol, médicamenteuses. – Non immunologique: toxique(venin, indutriels), infectieuse (paludisme,perfrengens ), physique (chaleur, radiation), mécanique (prothèse valvulaire, angiopathie) 3. Diagnostic étiologique B. Étiologies:  Autres 1. Érythropoïèse inefficace: destruction des précurseur eryth dans MO 2. Résorption de gros hématomes 3. Diminution de la captation hépatocytaire de l’Hb: médicamenteuses. 4. ↓ conjugaison: UDP. Glucuronyl transférase • Gilbert:TAD déficit partiel, BNC 40-60mg/l, jeune, ol, PBF Normale. • Criggler-Najjar: Type I  activité 0, ictère néo-natal, type II  faible activité, ictère < 10 ans • Ictère physiologique du nouveau-né. 3. Diagnostic étiologique B. Étiologies: Ictères à BC 1. Pathologie extra-hépatique:  Maligne: – Kc pacréas, Kc VBP / ampullome Vatérien: ictère, fièvre, méléna, évoque ce dernier. – compression / Tm de voisinage ou ADP tumorale  Bénigne: – Cholangite sclérosante primitive; maladie inflammatoire chronique et congénitale ne provoque pas de dilatation des voies biliaires. – Traumatisme VBP – Lithiases des VBP – Compression / ADP inflammatoires – Parasite (ascarise, Kyste hydatique du foie, particulièrement lorsqu’il se rompe au niveau des voies biliaires), caillot sanguin 3. Diagnostic étiologique B. Étiologies: Ictères à BC 2. Pathologie intra-hépatique: – Hépatite aigues: virale, alcoolique, médicamenteuses. – Obstructions aigue des VSH(des veines sus hépatiques). – Ischémie hépatique – Lésions ductulaires: CSP intra-hépatique, GVH, – Tumeurs primitives: CHC, CFL – Tumeurs secondaires – Infiltrations hépatiques: granulomatoses:( tuberculose, sarcoidos.), amylose, maligne – Infections: septicémie (endotoxines bactériennes) – Cholestase constitutionnelle: CRB, Dubin Johnson, Rotor, Byler 3. Autres: NPT, paranéoplasique, Grossesse, post-op, cirrhose uploads/Sante/ cat-devant-un-ictere.pdf