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PERICARDITES AIGUES ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022 Université de Cocody-Abidjan

PERICARDITES AIGUES ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022 Université de Cocody-Abidjan Département Thorax et Vaisseaux Institut de Cardiologie d’Abidjan PROF AGREGE KOFFI Djinguin Ben Justin 0707244772 OBJECTIFS 1- Donner les bases physiopathologiques des péricardites aigues 2 - Décrire les signes cliniques et para cliniques des péricardites aigues 3- Etablir le diagnostic étiologique des péricardites aigues 4- Proposer une orientation thérapeutique des péricardites aigues PLAN • Introduction • Rappels • Signes • Diagnostic • Prise en charge des Péricardites Aigues Introduction • Inflammations aigues de la séreuse péricardique avec ou sans épanchement du péricarde • Leur particularité diagnostique en Afrique est de pouvoir être confondues avec les myocardiopathies chroniques même gros cœur qui ne bas guère , souvent aspects électrocardiographiques voisins. • Une autre particularité est étiologique Intérêt • Intérêt épidémiologique 10% des maladies cardiovasculaires à l’ICA La tuberculose est la 1ère cause dans notre contexte. . Intérêt diagnostique : douleur thoracique , dyspnée , frottement péricardique confirmé par l’échographie . Intérêt pronostique :tamponnade (urgence médicale) , l’adiastolie .Intérêt thérapeutique : le traitement est fonction de l’étiologie RAPPEL ANATOMIQUE RAPPEL ANATOMIQUE • Le péricarde est une membrane très mince, formant une sorte de sacoche entourant le cœur • Le péricarde est formé de deux couches pouvant se déplacer l'une sur l'autre : • le feuillet viscéral est directement au contact du cœur alors que le feuillet pariétal tapisse la cavité thoracique Rappel anatomopathologique : Rôle du péricarde • Le péricarde a notamment un rôle de protection du cœur contre de nombreuses menaces, chocs violents, virus, bactéries. • Dans certains cas néanmoins, il peut être le siège d'infections, appelées péricardite aiguë et une évolution vers une forme grave appelée tamponnade est possible, Rappel anatomopathologique • lorsque la cavité délimitée par les 2 feuillets est pleine de liquide ce qui empêche une contraction normale du muscle cardiaque. (Péricardite liquidienne) • Liquide virtuel permettant le glissement d’un feuillet sur l’autre ( 10 -20ml) • Par ailleurs, une péricardite chronique constrictive est également possible, entrainant souvent une diminution des fonctions normales du muscle cardiaque. PHYSIOPATHOLOGIE . Les PA évoluent de façon schématique en deux phases successives de la péricardite sèche , puis de péricardite liquidienne ++++ A la phase de péricardite sèche • La douleur est en rapport avec l’irritation des filets nerveux du péricarde par les phénomènes inflammatoires. • Le frottement péricardique est lié aux irrégularités inflammatoires de la surface des feuillets péricardiques. • Les troubles de la repolarisation électrique sont dus aux réactions inflammatoires du tissu sous- épicardique PHYSIOPATHOLOGIE . A la phase de péricardite liquidienne • Les symptômes fonctionnels essentiels (douleur et dyspnée) sont en rapport, soit avec une compression cardiaque, soit avec des phénomènes irritatifs par compression médiastinale (avec toux, dysphagie, dysphonie et hoquet). • La diminution ou la disparition du choc la pointe, la réduction des battements du cœur et le microvoltage électrocardiographique sont les conséquences de cet épanchement liquidien. PHYSIOPATHOLOGIE . Tamponnade • Elle est en rapport avec l’élévation importante de la pression intra-péricardique qui, comprimant le cœur, gêne l’expansion diastolique des ventricules : c’est le phénomène de l’adiastolie aiguë. • Plus que l’abondance de l’épanchement, c’est la rapidité de sa constitution qui en est l’élément fondamental, car elle ne donne pas au péricarde la possibilité de se distendre. Toutefois, l’abondance de l’épanchement n’exclut pas la survenue d’une tamponnade qui, en ce cas, est d’installation plus tardive. PHYSIOPATHOLOGIE . Tamponnade • Cette compression entraine d’une part une hyperpression diastolique avec stase veineuse en amont, d’autre part une diminution du débit cardiaque en aval, compensée transitoirement par la tachycardie et l’élévation des résistances périphériques par vasoconstrition artériolaire. PHYSIOPATHOLOGIE . Tamponnade • Mais ce mécanisme compensateur peut être débordé : ainsi se trouve réalisé le tableau complet d’adiastolie avec effondrement du débit cardiaque, collapsus et écrasement des gradients de pression. Signes TDD : Péricardite sèche sans préjugé de l’étiologie Ce choix s’explique par sa richesse en séméiologie et aussi par le fait que les médecins généralistes que nous formons doivent être à mesure de suspecter par l’examen clinique la péricardite sèche et /ou une péricardite liquidienne de moyenne abondance avant son évolution vers une complication Signes TDD : Péricardite sèche sans préjugé de l’étiologie NB : parfois il est difficile de penser devant une douleur thoracique à une Péricardite sèche. Il faudra alors bien examiner le patient qui viendra dans un contexte particulier à la recherche d’un frottement péricardique associer si possible l’ECG et aux signes généraux pour suspecter fortement le diagnostic Nous voulons éviter qu’il ait une collection en ce moment le patient peut faire des complications : Adiastolie ou la tamponnade ( très gravissime) Signes Signes fonctionnels :Le début, aigu, subaigu ou latent,  dépend de la cause. La douleur thoracique Installation :Brutale , Siège : précordiale ou médiothoracique Irradiation : diffuse non ascendante Type : constrictive , à type de brulure, simples gênes précordiales. Majoration : inspiration profonde et atténuée en position penchée en avant ( dite Mahometane) Douleur insensible à la trinitrine Signes (Dans la majorité des cas vous recevrez les malades au stade d’épanchement ) La dyspnée est en rapport avec le volume de l’épanchement péricardique. - Il s’agit surtout d’une dyspnée d’effort à type d’oppression avec blocage en inspiration forcée. - - -Elle est plus rarement permanente, augmentée par le décubitus, mais soulagée par la station débout (orthopnée), La position assise ou la position penchée en avant (attitude de la prière mahométane ou signe de l’oreiller), voire la position génu-pectorale. Signes Les signes de souffrance médiastinale : La toux Dysphagie Dysphonie hoquet Signes Les signes généraux : Sont fonction de l’étiologie mais en général on a une fièvre de tous les types.  Les signes physiques Inspection : voussure thoracique Palpation: dimunition du choc de pointe dévié à droite (signe de Weill) Percussion : augmentation de l’aire de matité cardiaque Auscultation : tachycardie sinusale avec parfois des troubles du rythme Signes  Assourdissement des bruits du cœur  Frottement péricardique : bruit superficiel de timbre sec - Rude ou râpeux : bruit du cuir neuf -Doux comme le papier de soie -Bruit de siège mesocardiaque sans irradiation : il nait et meurt sur place -Il est soit méso systolique soit mésodistolique : c’est un bruit de va et vient -Bruit persistant en apnée Signes Les signes périphériques  Artériels : hypotension artérielle , pincement de la tension artérielle différentielle , le pouls paradoxal de Kussmall  Veineux : sont absents dans la péricardite de moyenne abondance Signes paracliniques Les signes paracliniques RX pulmonaire de face : cardiomégalie globale, symétrique avec disparition des angulations normales du cœur prenant plusieurs formes : théière , carafe. Rx pulmonaire face Signes ECG : troubles diffus et concordant de la répolarisation bas voltage périphérique , anomalie évoluant en 4 stade selon Holtzmann NB : pas d’onde Q de nécrose , ni de signes en miroir Signes Signes Echographie cardiaque ( ETT) Décollement du complexe péricardo-myocardique avec espace clair postérieur signant l’épanchement ( espace vide d’écho péricardique ) Signes Ponction péricardique o Deux voies : o 1- La voie épigastrique, sous et rétro-xyphoïdienne de Marfan, sur la ligne médiane, aborde le péricarde par sa partie déclive en rasant la face postérieure du sternum. o 2- Les voies d’abord antérieures gauches sont très variables, aux choix de l’opérateur. Il faut insister sur la voie directe gauche extra-mammaire de Dieulafoy dans le 5ème espace intercostal gauche ; à 6 cm du bord sternal, l’aiguille étant dirigée en haut et en dedans. Ponction péricardique Biologie • Le liquide de ponction obtenu est l’objet d’un bilan biologique avec examen chimique, cytobactériologique, cultures diverses et inoculation au cobaye. Macroscopiquement, le liquide est presque toujours un exsudat séro-fibrineux, hémorragique ou purulent. • L’origine septique d’un épanchement purulent est formelle. • Un liquide séro-fibrineux très riche en albumine (collant au doigt) et en cellules lymphocytaires évoque une origine tuberculeuse. Biologie • Un liquide séro-fibrineux à cytologie panachée est plus difficile à interpréter (péricardite aiguë bénigne, tuberculeuse, rhumatismale, collagénique). • Quant au liquide hémorragique, correspondant habituellement à une affection tuberculeuse ou tumorale, il peut aussi se rencontrer au cours d’une péricardite aiguë bénigne, d’une péricardite urémique ou à l’occasion d’un rhumatisme articulaire aigu. Biologie Biopsie péricardique • Elle est dans certains cas un complément indispensable pour mieux étayer le diagnostic étiologique, particulièrement dans les cas douteux d’évolution prolongée, où le diagnostic de lésion tuberculeuse ou néoplasique ne peut être formellement écarté. • Mais cette biopsie péricardique nécessite le plus souvent une thoracotomie ! EVOLUTION • L’évolution dépend de l’étiologie de la péricardite et de la précocité du traitement. • Péricardite sèche • Le cœur est en principe de volume quasi normal, sans bas voltage électrocardiographique et ne présente aucun trouble hémodynamique : la vitesse circulatoire et la pression veineuse restent normales. La péricardite peut régresser complètement de façon rapide avec disparition du frottement péricardique en quelques jours ou quelques semaines. PRAA , P aigue bénigne EVOLUTION • Péricardite liquidienne Régression • Les symptômes fonctionnels et généraux disparaissent en premier lieu tandis qu’on entend un frottement péricardique de retour fugace. Les signes radiologiques uploads/Sante/ pericardite-cours.pdf