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■28-669-H-10 Chirurgie plastique parodontale : indications et techniques V. Mon

■28-669-H-10 Chirurgie plastique parodontale : indications et techniques V. Monnet-Corti, M. Pignoly, C. Goubron, C. Fouque, S. Melloul, H. Lugari, J.-M. Glise, S. Vincent-Bugnas La chirurgie plastique parodontale regroupe l’ensemble des techniques visant à corriger et rétablir l’esthétique et la fonction des tissus parodontaux présentant des lésions innées ou acquises décrites dans l’article « Examen clinique parodontal pré-chirurgical ». Elle fait appel à une instrumentation spéciﬁque de microchirurgie. Le traitement des récessions gingivales par recouvrement radiculaire s’appuie sur une large palette de techniques détaillées dont les indications seront précisées et résumées sur deux arbres décisionnels. La correction de papilles gingivales défectueuses, plus difﬁcile, est basée sur les mêmes prin- cipes chirurgicaux : déplacement tissulaire et greffe conjonctive. La chirurgie plastique soustractive vise aussi à améliorer la fonction et l’esthétique du parodonte, par la frénectomie et la correction des éruptions passives altérées. Les suites opératoires bien que minimes sont anticipées et les éventuelles complications doivent être gérées en connaissance de cause même après la dépose des sutures. La cicatrisation et la pérennité des résultats obtenus sont ainsi prévisibles. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Chirurgie plastique parodontale ; Greffe gingivale ; Lambeaux positionnés coronairement ; Greffe conjonctive ; Frein ; Éruption passive altérée ; Enveloppe ; Tunnel ; Frénectomie Plan ■Matériel opératoire spécifique à la chirurgie plastique parodontale (CPP) 1 ■Techniques de recouvrement radiculaire 1 Récessions gingivales 1 Points communs aux diverses techniques de recouvrement radiculaire 3 Greffe gingivale libre ou greffe épithélio-conjonctive 5 Lambeaux déplacés seuls ou associés 6 Pronostic de recouvrement : la ligne maximale de recouvrement 10 Aide à la décision pour choisir la technique 10 Score esthétique RES 11 Satisfaction du patient 12 ■Frénectomies 12 ■Traitement du sourire gingival par CPP soustractive 12 ■Traitement des papilles gingivales déficientes 13 ■Suites opératoires de CPP 13 Prévention des complications en CPP 13 Gestion des complications 13 Dépose des sutures et suivi 14 ■Conclusions 14 ■ Matériel opératoire spéciﬁque à la chirurgie plastique parodontale (CPP) Des lames jetables (Fig. 1) montées sur un manche rond per- mettent de réaliser les incisions. La lame 15, de grande portance de section/coupe, est la plus couramment utilisée pour les inci- sions de décharge verticales, les prélèvements de greffon ainsi que pour les dissections en épaisseur partielle des lambeaux dépla- cés. La lame 15c, les microlames (SM69) ainsi que la mini-lame MJK BW002 permettent un accès facilité aux espaces interden- taires et une meilleure visualisation du tracé d’incision. Les lames MJK BW001 et BW003, coudées sur le plat, sont utilisées pour la désépithélialisation des papilles et les incisions intra-sulculaires sur la face distale des molaires. Le décollement des lambeaux s’effectue avec des décolleurs de petite taille comme le décolleur de Buser ou de Molt. Pour la tech- nique de l’enveloppe ou du tunnel [1], sur un parodonte ﬁn, on utilise des décolleurs à tunnel droits ou angulés. La dissection en épaisseur partielle des lambeaux se fait avec une lame 15 dont la largeur permet le soutien des tissus et évite les perforations. Pour la dissection des tunnels on, dispose de lames en forme de cuillère (sécantes sur tout leur pourtour) (Spoon-blade SB 001, 002, 003, MJK ®). Enﬁn les sutures sont réalisées avec un ﬁl monoﬁlament en nylon ou polypropylène de diamètre 5/0 ou 6/0 voire 7/0 asso- cié à une aiguille Tapercut ou Prime ®, de 13 à 17 mm de long et de 3/8 de cercle pour la suture des plans superﬁciels ou 1/2 cercle pour la suture des plans profonds. Ces ﬁls sont manipulés avec des pinces à suturer de Castroviejo et les tissus avec des précelles atrau- matiques très ﬁnes. L’utilisation de télé-loupes binoculaires avec un grossissement entre × 2,5 et × 4 et source lumineuse externe à lumière froide (led) permet d’améliorer la précision de l’opérateur et d’optimiser les résultats. ■ Techniques de recouvrement radiculaire Récessions gingivales La récession gingivale est déﬁnie comme « le déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction amélo- cémentaire » [2]. Elle est associée à une perte d’attache clinique EMC - Médecine buccale 1 Volume 0 > n◦0 > xxx 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S1877-7864(19)91573-4 28-669-H-10 ■Chirurgie plastique parodontale : indications et techniques et peut survenir sur les faces vestibulaires, ou linguales, et peut conserver une ou tout un groupe de dents. Cette lésion de la gencive est d’origine plurifactorielle (Tableau 1). Leur prévalence varie selon des études de 30 à 100 % [3]. Chez les moins de 64 ans, 50 % des patients présentent au moins une récession tandis qu’ils sont 88 % chez les plus de 64 ans [4]. Leur impact sur la qualité de vie (confort, esthétique et fonction) repose sur leur fréquente association avec la présence de caries radiculaires, l’augmentation de la destruction parodon- tale. En termes de demande esthétique, le patient est très concerné s’il expose ses festons gingivaux lors du sourire forcé, ce qui a été décrit dans 43,5 % des cas [5]. Tous les facteurs pour décrire le complexe muco-gingival et ses lésions autour des dents sont regroupés dans le Tableau 2 [6]. La classiﬁcation de Chicago 2017 prend en compte plusieurs élé- ments pour évaluer les lésions muco-gingivales autour des dents (Tableau 3). Cette « checklist » est utilisée lors de l’évaluation clinique des lésions muco-gingivales. Elle permet une analyse très complète de tous les paramètres utiles et nécessaires à la meilleure décision thé- rapeutique, celle qui sera la plus adéquate à fournir les meilleurs résultats. Elle ne retient plus la classiﬁcation de Miller, mais celle de Cairo et al. en 2011 [7] essentiellement basée sur les tissus d’attache interproximale (TAI) : • récession type 1 (RT1) : la dent ne présente pas de perte de TAI, et ses jonctions email cément (JEC) interproximales ne sont pas cliniquement visibles. Elle correspond aux classes 1 et 2 de Miller. un recouvrement de 100 % est possible ; • récession type 2 (RT2) : la dent présente une perte de TAI dont la quantité (mesurée entre la JEC et le fond du sulcus interproximaux) est inférieure ou égale à la perte d’attache vesti- bulaire (mesurée entre la JEC et le fond du sulcus vestibulaires). Ancienne classe III de Miller, un recouvrement complet peut être obtenu ; • récession type 3 (RT3) : la dent présente une perte de TAI dont la quantité (mesurée entre la JEC et le fond du sulcus interproxi- maux) est supérieure à la perte d’attache vestibulaire (mesurée entre la JEC et le fond du sulcus vestibulaires). Un recouvrement complet ne peut pas être obtenu. 15 15c 12d BW001 BW002 BW003 SB001 SB003 SB002 Figure 1. Différents types de lames utilisés en chirurgie plastique parodontale. Les mesures de hauteur de la récession, de profondeur de son- dage et de tissu kératinisé sont réalisées à l’aide d’une sonde parodontale graduée en millimètre, tout autour de la dent (Fig. 2). En présence d’un parodonte réduit, une radiographie rétro- alvéolaire complètera l’examen. Lésions dentaires en regard du parodonte marginal Elles correspondent à une perte de tissu dentaire dans la zone cervicale au-dessus (émail/dentine) de la JEC, parfois à son niveau et voire même en dessous affectant ainsi la surface radiculaire (cément/dentine). Elles sont associées aux récessions gingivales dans environ 50 % des cas [6]. Elles ont une incidence directe sur l’hypersensibilité et sur l’esthétique dento-parodontale [8]. Leur prévalence est en augmentation à cause du vieillissement de la population. L’usure par le matériel et la méthode d’hygiène (den- tifrice et brosse surtout) est une des principales causes et doit être corrigée en première intention thérapeutique. Mais l’étiologie peut être plurifactorielle : à une perte d’origine chimique (aci- dité) peut s’associer une perte d’origine physique (brossage ou occlusion). L’examen clinique doit inspecter la forme (présence d’un décroché) et la profondeur de la lésion, et son aspect de sur- face. Encore appelées lésions cervicales non carieuses (LCNC), Pini Prato et al. [9] en ont établi une classiﬁcation à partir de 1000 réces- sions diagnostiquées chez 353 patients. Deux facteurs ont été pris en compte : la visibilité de la JEC et la profondeur de la LCNC matérialisée par la présence d’une marche en limite de l’abrasion. Tableau 2. États et lésions muco-gingivales autour des dents (Workshop Chicago 2017) (d’après Cortellini et Bissada [6], 2018). 1. Biotype parodontal : a. Fin et festonné b. Épais et festonné c. Épais et plat 2. Récessions gingivales : a. Surfaces vestibulaires ou linguales b. Atteinte interproximale (papille) c. Sévérité de la récession (RT1, RT2 ou RT3 de Cairo) d. Épaisseur gingivale e. Hauteur gingivale f. Présence de lésions cervicales non carieuses ou carieuses g. Smile Esthetic Index h. Présence d’hypersensibilité 3. Manque de gencive kératinisée 4. Diminution de profondeur du vestibule 5 Frein ou insertion musculaire aberrante 6. Gencive en excès 7. Couleur anormale Tableau 1. Facteurs étiologiques des récessions gingivales. Facteurs prédisposants Facteurs prédisposants modiﬁables Facteurs déclenchants modiﬁables Tissus gingivaux ﬁns Déhiscence et fenestration osseuses Table osseuse ﬁne Récession gingivale Absence de tissu kératinisé ou faibles épaisseur < 1 mm et hauteur < 2 mm de tissu kératinisé Profondeur de sondage uploads/Sante/ chirurgie-plastique-parodontale-indications-et-techniques.pdf