Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

LAMBEAUX DES DOIGTS ET DE LA MAIN DU ANATOMIE PLASTIQUE PARIS 27 MARS 2019 Chri

LAMBEAUX DES DOIGTS ET DE LA MAIN DU ANATOMIE PLASTIQUE PARIS 27 MARS 2019 Christian Dumontier & Sylvie Carmès Centre de la Main, Guadeloupe Merci à ceux qui nous ont prêté des diapositives, notamment les Drs Brunelli, Dautel, Beustes WWW.DIUCHIRURGIEMAIN.ORG LES LAMBEAUX NE SONT QU’UNE DES TECHNIQUES DE COUVERTURE, À METTRE EN BALANCE AVEC LES AUTRES TECHNIQUES 1er message LA CHIRURGIE DES LAMBEAUX (DES DOIGTS) EST DIFFICILE ET GREVÉE DE NOMBREUSES COMPLICATIONS 2ème message Henry M. Speciﬁc complications associated with different types of intrinsic pedicle ﬂaps of the hand. J Reconstr Microsurg. 2008 Apr;24(3):221-5. • 118 lambeaux pédiculés: 79 antérogrades, 10 rétrogrades, 6 intermétacarpiens, 5 cerf-volants, 6 dorso-ulnaire de Brunelli, ... • Complications dans 42 cas (39% - fumeurs surtout) dont 10 nécroses partielles, 13 épidermolyses, 4 congestion veineuse, 4 infections superﬁcielles, 3 infections profondes, 8 cicatrisations dirigées des berges du lambeau,....surtout dans les lambeaux en îlots antérogrades Dont voici quelques illustrations LAMBEAUX VERSUS ? • Replantations ? • Cicatrisation dirigée ? • Greffe de peau ? • Derme artiﬁciel ? • La régénération biologique, quoiqu’étudiée n’est pas encore utilisée en clinique Pb fréquent: 4,8 millions de lésions pulpaires aux urgences aux USA chaque année (Sorock, 2002) EN TRAUMATOLOGIE, LA REPLANTATION QUAND ELLE EST POSSIBLE EST À PRIVILÉGIER LA REPLANTATION PARTIELLE EST AUSSI POSSIBLE • Technique proposée par Douglas (1959) puis Mantero (1975) et afﬁnée par Foucher (1992) • Reposition en bloc de la phalange et de l’appareil unguéal (ou que l’appareil unguéal-Elliott) • Et couverture pulpaire par un lambeau ON PEUT AUSSI REPOSER LES FRAGMENTS • Plusieurs publications parfois surprenantes • Cap technique, variantes de Hirase • DP-I : suture simple, aluminium + eau glacée ( 4°C ) pour 72 heures • DP-IIA, B et DP-III: suture microchirurgicale Hirase Y: Salvage of ﬁngertip amputated at nail level: new surgical principles and treatments. Ann. Plast. Surg. 1997 Feb; 38(2): 151-7 UNE SÉRIE EUROPÉENNE DE REPOSITION • Mantero, 1995-2001 (7 cas) • DP-I (1cas); DP-IIA (2 cas); DP-IIB (1cas); DP-III (2 cas) • Technique: suture simple, broche, eau glacée pour 72 heures, pas de prostaglandines i.v. • Résultats: DP-I et DP-II 100% de survie, 2 pds 7mm, DP-III 50% de survie, 1 cas d' ongle en griffe Adani R., Marcoccio I., Tarallo L. Treatment of ﬁngertips amputation using the Hirase technique. Hand Surg. 2003 Dec; 8(2): 257-264 Cas du Dr Carmès GLOBALEMENT • Taux de succès faible • < 25% si l’amputation passe par la lunule • 0% de succès si reposition après 5 heures Elliott D, Moiemen NS. Composite graft replacement of digital tips 1. Before 1850 and after 1950. J Hand Surg 1997;22:341-5. Moiemen NS, Elliot D. Composite graft replacement of digital tips 2. A study in children. J Hand Surg 1997;22:346-52. Enfant 9 mois, reposition à 6 heures LA CICATRISATION DIRIGÉE EST UNE TECHNIQUE FIABLE ET EFFICACE ! Carmes S, Dumontier C: The role of the conservative treatment. IFSSH skin coverage committee - sur le site du DIU et également Giesen T, Adani R, Carmes S, Dumontier C, Elliot D, Calcagni M. IFSSH scientiﬁc committee on skin coverage: 2015 report. Hand Surg Rehabil. 2016 Oct;35(5):307-319. CICATRISATION DIRIGÉE • Commence par un parage sous AL (sauf technique de Mennen) • Pansements répétés (et surveillés) - entre 3 et 29 dans la littérature • Cicatrisation en 3 à 5 semaines • Très peu de complications, sensibilité quasi-normale • 90 à 100% de bons résultats (sauf sur l’ongle) CONTRE LA CICATRISATION DIRIGÉE ? • Technique longue et fastidieuse • Sent mauvais (technique de Mennen) • Laisse parfois une pulpe dystrophique, souvent douloureuse • Favorise les déformations unguéales QUELLES SONT LES LIMITES À LA CICATRISATION DIRIGÉE ? • Réponse difﬁcile • Les séries comparatives (Chow, Ma, Soderberg, Van den Berg) rapportent de meilleurs résultats (ou identiques) à ceux d’autres techniques (y compris les lambeaux) • Y compris quand l’os est exposé La classiﬁcation PNB proposée par Elliott tente de répondre à ces questions LES LIMITES ? RETENIR LES INDICATIONS HABITUELLES DE LA CICATRISATION DIRIGÉE • PdS limitée, pulpaire ou latérale, sans saillie du fragment osseux (qui peut être exposé) et conservant plus de la moitié du lit unguéal Si on ne sait pas faire correctement un lambeau ? c’est une solution avec peu de complications PAS DE GREFFE DE PEAU À LA PULPE • Douleurs, troubles de la sensibilité, hyperpigmentation sont la règle à la pulpe • Peau mince = solution d’attente car laisse une peau ﬁne et souvent dystrophique, peu sensible • Greffe épaisse = indications limitées (sujet âgé, pulpe moins importante) DERME ARTIFICIEL ? Rarissimes indications en traumatologie PRINCIPES DE LA CHIRURGIE DES LAMBEAUX (AUX DOIGTS) SE MÉFIER DES CONTRE-INDICATIONS POTENTIELLES (EN PRATIQUE CELLES DE LA MICROCHIRURGIE) • Diabète • Tabagisme (pas de lien démontré pour les anastomoses des lambeaux libres et les replantations !) • Maladies vasculaires avec spasmes (Raynaud,…) Pluvy I, Panouillères M, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP , Tropet Y, Grolleau JL, Chaput B. Smoking and plastic surgery, part II. Clinical implications: a systematic review with meta-analysis. Ann Chir Plast Esthet. 2015 Feb;60(1):e15-49. L’INTERVENTION COMMENCE TOUJOURS PAR UN LARGE PARAGE ET UN LAVAGE L’INTERVENTION COMMENCE TOUJOURS PAR UN PARAGE DES LÉSIONS, PUIS UN LAVAGE • Et après seulement on décide qu’on fera un lambeau, on choisit le bon et on le dessine • Pas de place pour les antibiotiques dans les lésions pulpaires (Rubin et al. Am J Emerg Med 2015;33:645-647) absence de parage, lambeau trop petit et non adapté = Erreur du chirurgien ! Savoir réparer ce que l’on pare - Raymond Vilain Lambeau hypothénarien- mauvaise indication, raideur iatrogène PRINCIPES À RESPECTER • TTMP: Tout en un temps avec Mobilisation Précoce (Michon) • Quelle sensibilité ? importance aux pulpes • Quelles séquelles sur la zone donneuse ? (notion de pulpes dominantes) • Quel aspect esthétique ? pensez aux unités cutanées Pas de sensibilité Séquelles doigt sain PRINCIPES À RESPECTER • Le plus important • Faites le lambeau le plus simple, celui dont vous avez l’habitude (s’il est indiqué) et que vous savez faire ! The reverse Atasoy’s ﬂap ! A not yet described useless ﬂap NE PAS OUBLIER LES BASES DE LA CHIRURGIE PLASTIQUE Lambeau de translation bi-pédiculé = incisions de décharge ! EXEMPLE: LAMBEAU DE ROTATION Avant et après parage SANS OUBLIER QUE LE PATIENT COMPTE AUSSI DANS LE RÉSULTAT • 82 lésions pulpaires • DASH post-op de 35 (normale 10 aux USA) • DASH à un mois de 17 • Plus de la moitié des variations dans les résultats dépendent de l’existence d’une dépression et du mécanisme de l’accident. La dépression explique l’intensité de la douleur, le DASH et la durée d’arrêt de travail Bot AGJ, Bossen JKJ, Mudgal CS, Jupiter JB, Ring D. Determinants of Disability After Fingertip Injuries. Psychosomatics 2014:55:372–380 COMMENT VA T’ON FAIRE POUR NE PAS SE TROUVER DANS UNE SITUATION PÉRILLEUSE ? • Il faudrait savoir faire tous les lambeaux...mais il y en a beaucoup à apprendre • Ce n’est pas possible…donc • Il faut au moins connaître: L’anatomie du doigt et notamment l’anatomie vasculaire Quelques lambeaux dont l’expérience a montré qu’ils étaient ﬁables, utiles et largement utilisés donc reproductibles POUR L’ANATOMIE VASCULAIRE • www.diuchirurgiemain.org • Présentations pdf et ﬁlms sonorisés Tang JB et al. Repair and Reconstruction of Thumb and Finger Tip Injuries. A Global View. Clin Plastic Surg 41 (2014) 325–359 LES DIFFÉRENTS SCENARII • Couverture de la pulpe des doigts • Couverture des doigts longs • Couverture de la 1ère commissure • Couverture du pouce uploads/Sante/ introduction-lambeaux-des-doigts-cours-revol.pdf