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Faculté de médecine Taleb Morad Département de médecine dentaire Les greffes gi

Faculté de médecine Taleb Morad Département de médecine dentaire Les greffes gingivales Présenté par : Ouali siham Tires sara Sous l’honneur : Dr labair L’année universitaire : 2020/2021 Plan de travail : 1-introduction 2-définition 3-les greffes épithélio-conjonctives 4-les greffes conjonctives 5-les limites des greffes 6-les mesures à prendre 7-instrumentation 8-conclusion 1-Introduction : La chirurgie muco-gingivale est une chirurgie plastique qui a pour objectif de corriger la morphologie, la position et/ou la qualité du tissu gingival qui borde la dent. L'une de ses indications est le traitement des récessions gingivales. La récession gingivale est une dénudation radiculaire telle que le sommet de la crête gingivale se trouve situé apicalement par rapport à la jonction amélo-cémentaire. Ce retrait apparaît le plus souvent sur la face vestibulaire, plus rarement sur la face linguale ou palatine, et se caractérise très fréquemment par un état clinique non inflammatoire. Il est évident qu'une résorption osseuse, soit préexiste, soit précède ou accompagne la migration apicale du système d'attache. 2-Définition : C’est la transplantation autogène d’un tissu muqueux d’un site donneur à un site receveur. Techniques des greffes : 3-Les greffes épithélio-conjonctives : (non enfouies ou greffes gingivales libres) Cette technique a été décrite pour la première fois par Björn en 1963 et a ensuite été adaptée par plusieurs auteurs. Cette intervention a pour but de remplacer la muqueuse alvéolaire non kératinisée par de la gencive kératinisée provenant du palais ou des zones édentées du maxillaire supérieur. Un greffon composé d’épithélium et de conjonctif sous-épithélial est prélevé au palais afin d’être transplanté sur le site receveur et d’optimiser les tissus mous autour de la dent. Cette technique permet de recréer de la gencive kératinisée et d’épaissir les tissus autour de la dent; elle a en outre l’avantage d’être relativementsimple d’exécution. Cependant, le recouvrement complet peut être limité, surtout en cas derécession sévère, et cette technique devra être privilégiée dans des sites non esthétiques, carl’aspect et la texture de la greffe seront différents des tissus avoisinants (effet « rustine »). Un autre inconvénient lié à cette technique est le risque de douleurs postopératoires auniveau du site donneur, car la cicatrisation se fait en seconde intention. Afin de limiter cesdouleurs postopératoires, une plaque palatine visant à couvrir la plaie peut être réaliséepréalablement à la chirurgie.Cette technique peut aussi être appliquée afin de préparer un site implantaire quand celui-ciest limité en gencive kératinisée, comme c’est parfois le cas en zone mandibulaire postérieure. 4-Les greffes du tissu conjonctif : Les greffons de tissu conjonctif sont souvent utilisés pour épaissir les parodontes fins, pour améliorer la qualité et la quantité de gencive autour des dents ou des implants. Ils permettent également de recouvrir les récessions gingivales. Ils ont l’avantage de donner unmeilleur résultat esthétique et de permettre un recouvrement radiculaire plus prédictiblequ’avec les greffes épithélio-conjonctives. Ce dernier avantage est lié au meilleur lit vasculaire des greffons conjonctifs, généralement enfouis sous des lambeaux en semi-épaisseurpermettant une revascularisation dite « bilaminaire »; la revascularisation provient de l’intrados du lambeau et du périoste. Le prélèvement, quant à lui, est plus complexe : il s’agit de prélever le tissu conjonctif sous-épithélial, en laissant le volet épithélial intact. Il est également possible d’optimiser les tissus mous péri-implantaires à l’aide de greffons conjonctifs avant ou simultanément au placement des implants. 5-Les limites des greffes gingivales : Outre la complexité du geste, l’importance de travailler sur des tissus sains et la nécessité de travailler avec un équipement spécifique, ce type d’intervention présente quelques limites: – le tabac : les greffes gingivales ne sont pas indiquées chez les patients fumeurs. En effet, le tabac compromet la revascularisation du greffon et peut dès lors entraîner sa nécrose. L’arrêt du tabac est recommandé au minimum 3 semaines avant l’intervention et 3 semaines après. – le degré de recouvrement-régénération: les objectifs et le pronostic de la procédure sont à définir préalablement; le patient doit en être informé et doit être averti qu’un résultat idéal n’est pas toujours possible. Par exemple, une reconstruction de papille s’avère extrêmement incertaine et le potentiel de recouvrement complet des greffes épithélio-conjonctives est limité, surtout si la récession initiale est sévère. 6-Les mesures à prendre : Avant l’intervention : Après avoir posé l’indication et choisi le type de procédure, il s’agira de s’assurer de la santé générale du parodonte. Si nécessaire, un assainissement parodontal devra être réalisé. Par ailleurs, le site à opérer doit être exempt d’inflammation afin de pouvoir travailler sur tissus robustes et riches en collagène. Dans certains cas, il sera judicieux de faire un assainissement localisé aux ultrasons 1 semaine avant l’intervention et d’appliquer un antimicrobien (gel de chlorhexidine, par exemple). Généralement, si le patient est en bonne santé, aucune antibioprophylaxie ou antibiothérapie n’est nécessaire. Après l’intervention : En revanche, en postopératoire, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (600 mg, 3x/j),combinés éventuellement à du paracétamol (1 g, 3 à 4 fois par jour), seront administréspendant 3 à 7 jours en fonction des douleurs et des signes cliniques postopératoires. De plus, une plaque palatine visant à assurer l’hémostase suite au prélèvement au sitedonneur et à soulager les douleurs postopératoires liées à la cicatrisation par secondeintention du site palatin peut être réalisée préalablement à la chirurgie. Le patient sera privé de brossage dans les sites chirurgicaux pendant 7 à 10 jours et unspray ou un bain de bouche à base de chlorhexidine (0,12 ou 0,2 %) sera prescrit. Après la dépose des fils, entre 7 et 15 jours, un brossage léger peut être réalisé sur le sitereceveur à l’aide d’une brosse à dents extra-souple et le brossage conventionnel pourraêtre repris à partir de 3 semaines en postopératoire. 7-instrumentation : Ces chirurgies ou ces microchirurgies fines doivent être réalisées suivant une approche microchirurgicale à l’aide de dispositifs adaptés. Il s’agira de travailler avec des aides optiques,c’est-à-dire des loupes et même, dans certains cas, un microscope, ainsi qu’avec des instruments et fils de suture peu invasifs et très fins. Instruments de microchirurgie : Les instruments de microchirurgie diffèrent des instruments conventionnels essentiellement par la taille de leurs parties travaillantes. Par exemple, la micropince à « dents de souris » permettra de manipuler les lambeaux sans les léser, un microdécolleur assurera un décollement précis des lambeaux ou des papilles, un porte-aiguilles type Castroviejo admettra l’utilisation de fils et d’aiguilles de suture très fines. Il s’agira également d’employer des microlames avec un porte-lame adapté Aides optiques (loupes, microscope) : L’utilisation de loupes ou de microscope est essentielle. Ces aides optiques améliorent incontestablement la précision du geste et sont souvent associées à une source lumineuse qui améliore nettement le confort de travail. Par ailleurs, les loupes (et le microscope) favorisent le positionnement du praticien, donc l’ergonomie de travail. Matériel de sutures : Le matériel visant à réaliser une chirurgie minimalement invasive comprend aussi des sutures appropriées. La plupart des sutures seront réalisées avec du fil monofilament, qui a l’avantage d’être bactériophobe, contrairement à du fil tressé, qui a tendance à être colonisé par les bactéries et donc à induire une inflammation réactionnelle. Les fils doivent idéalement être retirés après 1 semaine. Les fils type polyester (polypropylène ou autre), quant à eux, peuvent rester en bouche jusqu’à 2 semaines. Les diamètres de 6/0 ou 7/0 seront préférés. Cependant, les monofilaments de la famille des polyesters ont tendance à être coupants et un fil tressé pourra être préféré pour réaliser les points sous tension comme les points suspendus. La taille des aiguilles sera bien sûr adaptée à celle du fil. Pour la chirurgie muco-gingivale, des aiguilles en 3/8 de cercle sont recommandées. Des aiguilles affûtées en triangle renversé dans leurs parties travaillantes sont recommandées afin d’avoir un pouvoir pénétrant maximal, tout en minimisant la coupe de tissus. Des aiguilles en 3/8 de cercle ou éventuellement en demi- cercle sont préférées. 8-conclusion : Les techniques conventionnelles en particulier les greffes conjonctives restent le gold standard pour recouvrir les lésions tissulaires marginales et augmenter l’épaisseur gingivale. Les différentes matrices proposées représentent une alternative qui permet d’améliorer les résultats en comparaison d’un lambeau déplacé coronairement seul. D’un point de vue qualitatif l’adjonction de facteurs de croissance ou la thérapie cellulaire devrait permettre d’obtenir à terme une régénération parodontale. uploads/Sante/ expose-paro.pdf