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- Support de Cours (Version PDF) - Coelioscopie et coeliochirurgie : principes

- Support de Cours (Version PDF) - Coelioscopie et coeliochirurgie : principes généraux et instrumentation Date de création du document 2008-2009 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières * Introduction ................................................................................................................................1 1 Spécificités et contraintes de la coelioscopie.............................................................................. 1 1 . 1 Paroi fermée.........................................................................................................................1 1 . 1 . 1 Contraintes de pression.............................................................................................1 1 . 1 . 2 Contraintes de vision.................................................................................................1 1 . 1 . 3 Contraintes de manipulation (trocarts)...................................................................1 1 . 1 . 4 Contraintraintes dues à l'application des énergies.................................................1 1 . 2 Principes d'ergonomie.........................................................................................................1 1 . 3 Equipe coeliochirurgicale................................................................................................... 1 1 . 3 . 1 Anesthésiste................................................................................................................ 1 1 . 3 . 2 Infirmière de bloc opératoire....................................................................................1 2 Environnement............................................................................................................................. 2 2 . 1 Salle d'opération..................................................................................................................1 2 . 2 Table d'opération................................................................................................................ 1 2 . 3 Installation des patients ..................................................................................................... 1 2 . 4 Placement des opérateurs et des écrans.............................................................................1 2 . 5 Chariot instumental............................................................................................................ 1 3 Gaz.................................................................................................................................................3 3 . 1 Choix du gaz.........................................................................................................................1 3 . 2 Coelioscopie sans gaz dite « gasless ».................................................................................1 4 Insufflateur................................................................................................................................... 4 5 Système de vision..........................................................................................................................5 5 . 1 Source lumineuse.................................................................................................................1 5 . 1 . 1 Type de source lumineuse......................................................................................... 1 5 . 1 . 2 Puissance.....................................................................................................................1 5 . 1 . 3 Régulation lumineuse................................................................................................ 1 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - 5 . 2 Caméra vidéo....................................................................................................................... 1 5 . 3 Optiques et câbles................................................................................................................1 5 . 3 . 1 Câbles..........................................................................................................................1 5 . 3 . 2 Optiques......................................................................................................................1 5 . 4 Moniteur...............................................................................................................................1 6 Instrumentation............................................................................................................................6 6 . 1 Trocarts................................................................................................................................ 1 6 . 2 Instruments opératoires......................................................................................................1 6 . 2 . 1 Ciseaux coelioscopiques (Fig.9)................................................................................ 1 6 . 2 . 2 Pinces.......................................................................................................................... 1 6 . 2 . 3 Dissecteurs..................................................................................................................1 6 . 2 . 4 Porte-aiguilles (Fig.11).............................................................................................. 1 6 . 2 . 5 Instruments à fonctions multiples............................................................................1 6 . 3 Système de lavage-aspiration (Fig. 12).............................................................................. 1 6 . 4 Canulation utérine...............................................................................................................1 6 . 5 Moyens d'extraction des pièces opératoires......................................................................1 6 . 5 . 1 Sacs coelioscopiques...................................................................................................1 6 . 5 . 2 Scalpel endoscopique et morcellateurs.................................................................... 1 7 Matériel et principes d'électrochirurgie ....................................................................................7 8 Prévention des adhérences et produits antiadhérentiels.......................................................... 8 * Conclusion ...................................................................................................................................9 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - INTRODUCTION La coelioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale moderne qui a débuté en 1940 avec Raoul Palmer [ (Bibliographie : La coelioscopie. Bruxells Med 1948;28:305-12.) 1]. Née et développée dans un premier temps en gynécologie, elle a par la suite investi et bouleversé tous les champs de la chirurgie en introduisant le concept de chirurgie minimale invasive [ (Bibliographie : Essai d'un traitement per coelioscopique de la grossesse extra-utérine : à propos de 26 observations. Rev Fr Gynecol Obstet 1979;72:667-9.) 2- (Bibliographie : Operative laparoscopy. New York: McGraw Hill; 1991.) 5]. Sur le principe, elle consiste à opérer dans la cavité abdominale sans réaliser d’ouverture pariétale large contrairement à la laparotomie. La vision du champ opératoire s’effectue sur un écran grâce à une optique fine (ou endoscope) passée à travers la paroi et reliée à une source de lumière et à une caméra. La coelioscopie nécessite l’insufflation d’un gaz dans la cavité péritonéale afin de créer un espace de travail que l’on appelle le pneumopéritoine. Les gestes sont réalisés à l’aide d’une instrumentation spécifique également passée en transpariétal par des trocarts mesurant en général entre 5 et 12 mm (Fig. 1). Loin de n’être qu’une voie d’abord parmi d’autres, la laparoscopie correspond à une nouvelle conception de la chirurgie. Ses avantages sont nombreux : caractère mini-invasif, diminution de la morbidité postopératoire [ (Bibliographie : Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain. Anesth Analg 2006;102:1480-4.) 6], bénéfice esthétique, vision magnifiée du champ opératoire, précision et efficacité des gestes chirurgicaux, respect de l’anatomie et de la physiologie. Toutefois, elle est très dépendante de la technologie qui l’accompagne et comporte des complications qui lui sont propres [ (Bibliographie : Laparoscopic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006;20:89-104.) 7- (Bibliographie : Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy. A series of 29 966 cases. Hum Reprod 1998;13:867-72.) 10]. Afin de l’entreprendre dans les meilleures conditions, il importe de bien connaître ses spécificités, son environnement et son matériel. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - I SPÉCIFICITÉS ET CONTRAINTES DE LA COELIOSCOPIE I.1 PAROI FERMÉE Par définition, la coelioscopie crée un espace opératoire sans ouvrir la paroi. La pression intra-abdominale (Pression intra-abdominale ) étant physiologiquement négative, la cavité est donc virtuelle. Écarter sans ouvrir, c'est donc mettre la cavité en pression positive. Cette contrainte de paroi fermée oblige le chirurgien à intervenir sur les tissus au travers de trocarts. Il effectue donc en permanence un transfert de force et d'énergie de l'extérieur vers l'intérieur de la cavité abdominale. De cette particularité découlent plusieurs contraintes ayant chacune leurs conséquences. I.1.1 Contraintes de pression La pression positive réalisée par l'insufflation de gaz dans la cavité abdominale peut être responsable de complications médicales. Toutefois, si le fonctionnement de l'insufflateur est bien compris et bien utilisé, et surtout, si le chirurgien connaît la physiologie hémodynamique et respiratoire, l'utilisation de la pression positive à bon escient peut devenir un facteur de sécurité. En effet, les fonctions du gaz sont multiples. - Mise en tension de la paroi abdominale : ceci permet d'éloigner la paroi des gros vaisseaux lors de l'introduction des trocarts. - Création de l'espace opératoire par écartement des structures les unes des autres : ceci génère la vision et apporte une plus grande sécurité lors de l'application des énergies électriques. - Infiltration et dissection des plans par le gaz : cette propriété appelée barodissection est particulièrement intéressante car elle facilite souvent la reconnaissance des plans de clivage. - Barohémostase : grâce à la pression positive régnant dans la cavité, il existe un tamponnement qui protège du saignement, mais qui peut aboutir à un saignement différé si une vérification de l'hémostase n'est pas réalisée à faible pression en fin d'intervention. En effet, si on compare les pressions intravasculaires à la pression du pneumopéritoine, le différentiel est toujours en faveur du vaisseau plutôt qu'en faveur du pneumopéritoine. En conséquence, lors d'une plaie vasculaire, il y a hémorragie. Cependant, pour le réseau capillaire, le différentiel s'inverse et devient favorable au pneumopéritoine. Dans ces circonstances, il existe un tamponnement, qui aboutit à une hémostase. Le coelioscopiste peut augmenter provisoirement la PIA à des fins d'hémostase. Ce fait endoscopique est intéressant car plusieurs facteurs d'hémostase peuvent être associés. Le remplissage du cul- desac de Douglas avec un liquide de lavage chaud associé à une élévation de la PIA aboutit à une hémostase plus efficace. Ce phénomène s'apparente à la compresse laparotomique et doit être utilisé avec l'accord de l'anesthésiste. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - I.1.2 Contraintes de vision La vision laparoscopique réputée pour être meilleure que la vue laparotomique est vantée comme l'un des atouts majeurs de l'endoscopie. L'opérateur devient capable, grâce à l'endoscope, d'amener son oeil au niveau même de la structure opérée et du champ d'action. C'est un avantage car il permet au chirurgien de virtualiser les difficultés, c'est-à- dire d'éliminer du champ de vision les obstacles en positionnant son oeil endoscopfque et ses instruments en amont de ceux-ci. Ce fait est au mieux démontré lors des hystérectomies pour gros utérus. L'opérateur peut très facilement aborder le clivage vésico-utérin en portant son endoscope et ses instruments en avant de la masse utérine qui est ainsi virtuellement éliminée. Cet avantage important de la technique est aussi la principale source de complications puisque du même coup, le coeliochirurgien perd le contrôle de l'espace situé entre son oeil endoscopique (virtuel) et son oeil réel. Cette vision volontairement limitée peut conduire à deux sortes d'accidents: - des instruments peuvent être laissés sans contrôle visuel dans la cavité et être responsables d'actions non désirées; - lors de l'utilisation de l'énergie monopolaire, cette vue limitée peut être responsable de couplages directs entraînant des brûlures inaperçues. "A retenlr Couplage direct C'est l'application involontaire du courant électrique sur un tissu à travers un défaut d'isolation de l'instrument ou à travers un contact avec un instrument conducteur. " Points forts Règles de prévention - Ne jamais laisser d'instruments sans contrôle visuel dans la cavité. Cela conduit à la règle princeps de la coeliochirurgie : chaque outil en place doit être utilisé. Cela revient à dire que sur chaque poignée instrumentale, il doit y avoir la ma!n de l'opérateur ou de l'assistant (Fig. 1). On retire donc de la cavité les instruments non utilisés. - Ne jamais actionner d'énergie électrique lorsque la totalité des parties actives des électrodes n'est pas visualisée sur l'écran. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Figure 1 : Installation habituelle pour une coeliochirurgie pelvienne A. L'opérateur principal se place à gauche de la patiente tandis que I"aide est à sa dioite et tient l'optique. La table est baissée au plus bas. B. L'installationcomprend habituellement un uploads/Sante/ cours-coelio.pdf